Caso 346

Niño de 4 años con dolor en ambos pies, se realiza Rx simple: 
¿Qué patología concuerda con la radiografía de este niño?

   Pies de aspecto normal
   Edema maleolar bilateral, sospecha de artritis reactiva
   Desviación patológica en valgo de los dedos 2º a 5 de ambos pies (enfermedad de Van Buchem tipo I)
   Defecto de fusión de las fisis (retraso del crecimiento severo)
   Osteopetrosis



¿Cuál de las siguientes respuestas es cierta sobre esta patología?
  También se llama "enfermedad de los huesos de cristal"
  Se han descrito tres tipos de herencia: dominante, recesiva, y ligada al X.
  La variante autosómica recesiva es la más grave, o maligna, y es letal si no se trata
  Está causada por mutaciones genéticas en los osteoblastos
  El tratamiento con interferón gamma asociado a calcitriol es el único tratamiento curativo

Se trata de una OSTEOPETROSIS. En esta radiografía lo que llama la atención es la exagerada densidad mineral ósea.
Con respecto al resto de respuestas:
No son pies de aspecto normal; No hay ninguna desviación patológica de los dedos (aunque la enfermedad de Van Buchen existe, y es una variante de osteopetrosis que debuta en la adolescencia); No hay edemas de partes blandas visibles, y las fisis abiertas son lo esperable en un niño de 4 años.
Con respecto a la 2ª pregunta:

Existen dos tipos de herencia, Dominante, que puede ser asintomática, o diagnosticarse tras una fractura patológica, y Recesiva, la más grave, o variante maligna, con anemia, fallo de hematopoyesis, hepatoesplenomegalia, apnea obstructiva del sueño, macrocefalia, compresión nerviosa...
También es conocida como enfermedad de los huesos de mármol (la de los huesos de cristal es la osteogénesis imperfecta), está causada por defecto de reabsorció ósea (mutaciones en los osteoclastos), y el único tratamiento curativo es el trasplante de médula ósea.

Caso 345

Paciente de 36 años de edad, trasplantado renal hace 2 años. Refiere que desde hace una semana ha empezado con molestias testiculares izquierdas sin ninguna sintomatología miccional acompañante. No ha padecido fiebre.

¿¿Cuál de los siguientes diagnósticos NO observa??   1) Hidrocele
  2) Hipoecogenicidad de la cola del epidídimo
  3) Disminución de la vascularización en la cola del epidídimo.
  4) Quiste en la cabeza del epidídimo

¿La asociación de dos de esos signos sugiere el diagnóstico de:?   1) Torsión testicular
  2) Torsión de la hidátide testicular
  3) Epididimitis focal
  4) Varicocele izquierdo.

Caso 344

Paciente de 50 años, con antecedente de ACV en 2010, que acude por primera vez a nuestro centro, al Departamento de Medicina Interna, refiriendo la persistencia desde hace 20 días de diarrea (8-9 deposiciones/día), fiebre, pérdida de peso y dolor intenso en epigastrio y fosa ilíaca izquierda.  

Se solicita ecografía abdominal, que muestra los siguientes hallazgos:

¿Al identificar dichas lesiones y teniendo en cuenta la clínica referida, usted sospechará:?   1) Hemangiomas hepáticos múltiples.
  2) Hepatocarcinoma.
  3) Metástasis hepáticas.
  4) Abscesos amebianos múltiples.

¿Ante dichos hallazgos, se centra la búsqueda con una inspección selectiva de una región anatómica en concreto, encontrando lo siguiente: ?   1) Se confirma la presencia de diverticulitis asociada, lo que explica el dolor en fosa ilíaca izquierda.
  2) Aunque hay divertículos, no hay signos de inflamación, se trataría de diverticulosis.
  3) Probablemente se trata de una neoplasia de la transición recto-sigmoidea.
  4) Hay también una ameboma colónico.

Caso 447

Paciente de 70 años, que acude a revisión general (chequeo), y presenta la siguiente radiografía de tórax (PA y L). 

¿Cuál es el principal diagnóstico diferencial ante este hallazgo?   Bandas atelectásicas bibasales en probable relación a ligero derrame pleural con pinzamiento de senos costrofrénicos

El antecedente de tuberculosis no debe tenerse en cuenta por su rara asociación a este hallazgo

Lo más probable es que el paciente haya tenido una exposición laboral al sílice

Conviene valorar antecedentes de exposición laboral a amianto

Hallazgos compatibles con infección bibasal

Respecto al hallazgo anterior:  Habitualmente son predominio apical
 La clínica es lo primero que nos tiene que hacer sospechar su presencia

 Se observa más frecuentemente en mujeres

 Es más frecuente la presentación unilateral, siendo la aparición bilateral sugestiva de malignidad

  Aparecen típicamente con una latencia de 20 o 30 años tras la exposición al factor de riesgo

Las PLACAS PLEURALES o PAQUIPLEURITIS son lesiones fibrosas localizadas en la pleura parietal. Tienen una fuerte asociación a exposición inhalatoria a asbesto, aunque otras causas pueden ser infecciones crónicas (TBC/empiema).
La exposición al asbesto, dada su especial afinidad por la pleura, es una causa importante de patología pleural. Puede presentarse con distintas manifestaciones, en forma de procesos fibrosantes como las placas pleurales benignas, o inflamatorios con exudación como el derrame pleural, los más frecuentes. También existe asociación a trastornos malignos como el mesotelioma. Son más comunes a partir de los 20-30 años de exposición al asbesto. Son habitualmente asintomáticas, aunque sean relativamente extensas. Se trata de lesiones circunscritas, habitualmente múltiples y localizadas preferentemente en zonas intercostales laterales y posteriores, en pleura mediastínica y en cúpula diafragmática. Suelen respetar los ángulos costofrénicos y las zonas apicales. Suelen ser bilaterales pero no simétricas y calcifican con frecuencia, sobre todo en lesiones de larga evolución. Pueden aparecer en la placa de tórax como imágenes suspendidas en la proyección posteroanterior, que no se localizan o identifican en la lateral, o como lesiones lineales densas, dependiendo de la proyección. En la pleura diafragmática toman un aspecto característico lineal, que en ausencia de antecedentes de trauma previo, cirugía, tuberculosis o infección local significativas, son casi patognomónicas.

Caso 343

Paciente de 66 años de edad que ingresa en nuestro centro para tratamiento quirúrgico de hernia inguinal izquierda. En la radiografía de tórax PA y L preoperatoria se observa el siguiente hallazgo (no disponemos de estudios radiológicos previos de este paciente):

El diagnóstico diferencial debe incluir todo lo siguiente EXCEPTO: 

  Prominencia de la orejuela izquierda.
  Lobulación por dilatación aneurismática de la arteria pulmonar en la región del tronco.
  Masa parahiliar de tipo adenopático.
  Aumento de la trama broncovascular hiliar de predominio izquierdo y bibasal, a valorar sobrecarga hídrica.
  Masa mediastínica.


 Ante estos hallazgos, la actitud inicial más adecuada a seguir es:
tratamiento de su probable insuficiencia cardiaca

valoración mediante TC para caracterizar mejor la lesión

punción/biopsia guiada por ecografía

nada, es un hallazgo casual sin aparente importancia clínica
angio-TC torácico de arterias pulmonares

Comentario RX tórax PA y L: Leve prominencia de cayado aórtico sin cardiomegalia. Llama la atención la existencia de un contorno lobulado del margen izquierdo de la silueta cardiaca, que por su aspecto plantea la posibilidad de lesiones hiliares o perihiliares como pudieran ser prominencia de la orejuela izquierda, lobulación por dilatación aneurismática de la arteria pulmonar en la región del tronco, no pudiendo descartarse otras posibilidades como masas parahiliares de tipo adenopático o neoformativo. Tampoco se descarta la posibilidad de quistes. En la proyección lateral estas imágenes no tienen una representación significativa. El hemitórax derecho es de aspecto normal y el parénquima pulmonar izquierdo parece mostrar una vascularización levemente disminuida. Pudiera ser recomendable valorar según antecedentes clínicos, no pudiendo compararse con estudios previos, siendo nuevo en nuestro Centro. De considerarlo necesario pudiera realizarse TAC de tórax.

Tras los hallazgos descritos en la radiografía de tórax se realiza un TC de tórax con contraste intravenoso para una evaluación más precisa del mediastino y región hiliar. El estudio pone de manifiesto una masa irregular localizada inmediatamente anterior al techo de la arteria pulmonar principal, de 68 x 56 x 52 mm de diámetros transverso, ántero-posterior y craneo-caudal. Presenta una densidad heterogénea con áreas hipodensas en su interior sugestivas de necrosis o degeneración quística, aunque respeta los planos grasos y no provoca efecto compresivo sobre estructuras adyacentes. Plantea como primera posibilidad diagnóstica un timoma o menos probablemente un carcinoma tímico. Esta lesión se operó, obteniendo un diagnóstico anatomopatológico de Timoma tipo AB.

Caso 340

Ver y diagnosticar

   Picnodisotosis
   Melorreostosis
   Displasia fibrosa
   Miositis osificante
   Osteopatía striata 


¿Qué es cierto sobre dicha patología?
   Se trata de un fallo en la osificación endocondral
   Habitualmente es un hallazgo incidental
   Posee un carácter hereditario complejo
   Cuando aparece en la infancia, suele ser estable, y acelerarse en la edad adulta temprana.
   A diferencia de este caso, la variante bilateral y simétrica es la más frecuente

En efecto, se trata de una melorreostosis!! Se trata de una displasia formadora de hueso caracterizada por excrecencias óseas y paraóseas de origen cortical, que se dice que "caen como cera derretida", de ahí el nombre. Es una enfermeddad rara, y con respecto al DD planteado en la primera pregunta: Picnodisotosis: Es una osteocondrodisplasia que cursa con huesos anormalmente densos con malformaciones óseas y fragilidad de los huesos. Displasia fibrosa: No se parece en nada a la melorreostosis, veríamos lesiones corticales bien definidas, pero Líticas. Miositis osificante: El aspecto podría ser similar, con calcificaciones grumosas de partes blandas, pero no son lesiones de origen óseo, ni tan prnuinciadas como en este caso. Osteopatia striata: Habitualmente bilateral, cursa con "huesos rayados", con estriaciones óseas verticales metafisarias extendiéndose hacia la diáfisis.

Con respecto a la pregunta 2: La melorreostosis es un fallo de la osificación intramembranosa, no de la osificación endocondral. No es hereditaria, suele ser unilateral, con un curso más acelerado en la infancia y que se estabiliza en la edad adulta. En gran parte de los casos es asintomática y de diagnóstico incidental; en casos sintomáticos puede dar rigidez o dolor

caso 339

Mujer de 54 años con carcinoma de pulmón. Acude a urgencias por dolor abdominal agudo.

¿Según estas imágenes, señale la respuesta FALSA?   Se identifican múltiples lesiones hipodensas en el hígado, probablemente metástasis hepáticas.
  En la imagen B se observa el "signo de la imagen en diana".
  La imagen en TC es debido a las múltiples capas de grasa mesentérica inflamada adyacente a otro carcinoma primario intestinal.
  Son sugestivas de invaginación intestinal.
  El tratamiento será quirúrgico

La intususcepción se refiere a la introducción de un segmento de intestino dentro de otra porción del mismo. Esto da como resultado una imegen en diana en la TC debido a las múltiples capas de la pared intestinal adyacentes entre sí y la interposición de la grasa mesentérica en el medio. La OID debido a la invaginación intestinal es rara en adultos y es por lo general debido a una desencadenante subyacente como lesión intestinal. Las causas incluyen tumores benignos y malignos, divertículo de Meckel, y lesiones inflamatorias. Los pacientes adultos sintomáticos con invaginación intestinal que no se resuelve de forma espontánea requerirán tratamiento quirúrgico para identificar y resecar la lesión subyacente.

¿Sobre las complicaciones de la obstrucción intestinal, señale la FALSA?   Isquemia en la OID puede surgir por 2 mecanismos: aumento de líquido intraluminal u oclusión directa de los vasos mesentéricos.
  Algunos hallazgos extraluminales sugestivos de isquemia por OID: líquido libre o mesentérico y la congestión mesentérica
   Ante la presencia de signos de isquemia, se realiza tratamiento conservador y solo si la clínica empeora, se valorará intervención quirúrgica.
  El engrosamiento de pared es sugestivo, pero no es específico de isquemia como hallazgo aislado.
  A medida que el suministro vascular se ve más afectado, la pared intestinal muestra una captación disminuida o ausente

Isquemia en la OID puede surgir por 2 mecanismos: aumento de líquido intraluminal causando aumento de la presión dentro de la pared del intestino, u oclusión directa de los vasos mesentéricos resultantes de torsión, hernia, o adherencias. La evaluación cuidadosa de la pared intestinal en la TC es de suma importancua para el manejo del paciente, ya que ante la presencia de signos de isquemia esto requiere una intervención quirúrgica inmediata: En la isquemia temprana, la pared intestinal a menudo muestra un realce aumentado (como consecuendia de vasodilatación en un intento de preservar la perfusión). A medida que el suministro vascular se ve más afectado, la pared intestinal muestra una captación disminuida o ausente, lo cual es un signo muy específico de isquemia. El engrosamiento de pared es sugestivo, pero no es específico de isquemia como hallazgo aislado. La neumatosis intestinal es sugestiva de un infarto transmural en asociación con la presencia de gas portal. Otros hallazgos extraluminales sugestivos de isquemia por OID: líquido libre o mesentérico y la congestión mesentérica.

caso 338

Hombre de 52 años que acude a urgencias por dolor abdominal agudo y distensión abdominal. Fumador. Antecedentes de apendicectomía. Sin otros antecedentes de importancia.

¿A cerca de estas imagenes, indique la respuesta falsa?   Un diámetro de asas de intestino delgado mayor de 3 cm es sugestivo de obstrucción intestinal.
  El signos del pico indica la zona de transición.
  La causa de su obstrucción es de etiología benigna (adherencias).
  En la imagen A y B se puede identifica el "signo de las heces"
  El TC tiene una sensibilidad del 90-95 % para la detección de obstrucción intestinal, por lo que es la técnica de elección.

En este paciente se identifica una masa en el ciego, que produce una dilatación de asas de intestino delgado, con niveles hidroaéreos. Fue llevado a quirófano, y realizándose una resección de esa zona, obteniendo el resultado de anatomía patológica como adenocarcinoma de ciego. El signos del pico identifica la zona de transición y el signo de las "heces del intestino delgado" puede estar presente como consecuencia del estasis del contenido intestinal (presente en el 82% de los casos de OID).

¿Sobre la obstrucción de intestino delgado (OID), señale la respuesta correcta?   Después de la identificación de la zona de transición, no cambia el manejo, si la obstrucción es simple o en bucle cerrado.
  Las hernias abdominales no suelen ser causa de OID.
  Las adherencias representan hasta el 80% de las OID.
  Las adherencias pueden ser la causa de obstrucción intestinal solo si tiene un antecedente quirúrgico previo.
   Las adherencias suelen ser identificadas facilmente mediante TC.

Después de la identificación de la zona de transición, es importante determinar si la obstrucción es simple o en bucle cerrado. Una obstrucción de en bucle cerrado está presente cuando el intestino se obstruye en 2 lugares adyacentes, como puede ser el caso de las hernias y las adherencias.Las adherencias representan hasta el 80% de las OID y por lo general se producen en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o infecciones. Las adherencias no son visibles en las imágenes radiológicas. Por lo tanto, este es un diagnóstico de exclusión.

Caso 337

Te llama el nefrólogo tras la realización de un trasplante renal y te pide una ecografía doppler renal.

¿Que destaca?   Índices de resistividad patológicos
  Signos de trombosis venosa
  No destaca nada, es una ecografía anodina
  Área de ausencia de vascularización en polo superior-tercio medio del injerto renal
  Malformación arteriovenosa.

Otro paciente

¿De que es sugestivo este hallazgo?   Malformación arteriovenosa.
  Signos de trombosis venosa
  Estenosis de la arteria renal
  No es sugestivo de nada, es normal

Como bien explicó la Dra. García Barquin en su presentación de "Evaluación mediante ecografía Doppler de las complicaciones del trasplante renal" en la SERAM 2014, los criterios doppler en la arteria renal son:

- La velocidad pico siostólica >200-300 cm/s en la anastomosis (que indicaría la presencia de yet de alta velocidad).

- La presencia de turbulencias postestenóticas.

Los criterios doppler de estenosis arterial en el parénquima renal son:

- Índice de aceleración < 300 cm/s2 que se calcula diviendo el gradiente de aceleración entre la frecuencia.

- Tiempo de aceleración >0.07 seg que corresponde al intervalo de tiempo desde que comienza el flujo sistólico hasta alcanzar la velocidad pico sistólica inicial.

- Morfología parvus tardus

- Índices de resistencia inferiores a 0.50.

Caso 336

Paciente asintomático al que le realizamos un TC de cuerpo entero.

¿En que pensaría al ver estas imágenes ?   Diverticulitis
  Lesión tumoral
  Heces
  Sangrado

Siempre hay que mirar otras proyecciones.

Caso 335

Acude a consulta una mujer de 60 años que presenta disfagia para líquidos y sólidos. Se decide realizar un transito esofagogástrico con bario que se muestra en la siguiente imagen.¿ CUAL DE ESTAS AFIRMACIONES ES FALSA??    La presión del esfínter esofágico inferior está aumentada
    Se producen ondas de contracción secundarias discrónicas
   Se produce por una degeneración del plexo mientérico de Auerbach con afectación de las neuronas productoras de óxido nítrico
    Dan positivo en el test de Mecholyl (anticolinérgico) 
    La miotomía de heller es una de las opciones terapéuticas ¿Cuál debe ser la secuencia diagnóstica para el estudio de un trastorno motor esofágico?   Endoscopia, manometria, tránsito esofágico con bario
  Tránsito isotópico, pHmetria, endoscopia
  Tránsito esofágico con bario, manometría.
  Manometria, pHmetria, test de perfusión ácida
  Endoscopia, biopsia esofágica

caso 334

Paciente de 73 años que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal. El dolor se ha iniciado de manera aguda en flanco derecho, y se irradia hacia región paralumbar. El dolor es constante. Se asocia a náuseas con vómitos. Ha realizado al menos 4 deposiciones sin productos patológicos. No ha tenido fiebre. Se le realiza un tac abdominal ¿Que observa en la imagen?    Neumoperitoneo
  Pielonefritis derecha
   Trombo en la arteria renal derecha
   Disección aórtica
  Ninguna es correcta
Dentro del diagnóstico diferencial ¿Cual de ellos nos daría la imagen más similar?   Masa renal
  Pielonefritis
  Vasculitis
  Todas son ciertas
  Todas son falsas

La pielonefritis tiene la misma forma clínica de presentación y la misma imagen radiológica, con la gran diferencia que la pielonefritis se manifiesta con fiebre. La masa renal suele tener un anillo de captación periférico, las vasculitis que afectan a los riñones suelen ser bilaterales (lupus, poliarteritis nodosa, esclerodermia... )