Paciente trasplantado cardiaco por miocardiopatía dilatada
con disfunción biventricular severa y descompensaciones cardiacas frecuentes.
Previo al trasplante al paciente se le colocó
un ECMO, y durante el procedimiento se produce punción traumática en arteria
femoral derecha, por lo que finalmente la canalización del ECMO arterio-venoso se realiza en femorales izquierdas.
Piden ecografía para descartar un pseudoaneurisma femoral.
Pregunta 1: Ante
estos hallazgos, ¿Cuál es la CORRECTA?
Es característico el signo del ying-yang en el Doppler pulsado.
Con el Doppler color podemos ver en el cuello la morfología en “to-and-fro”.
La angiografía convencional es la técnica estándar de referencia para el diagnóstico de esta patología.
La ecografía-Doppler permite un diagnóstico rápido pero invasivo.
Pregunta 2: De
estas respuestas, ¿Cuál es la FALSA?
El principal diagnóstico diferencial es el aneurisma sacular.
Se originan cuando hay una disrupción de la pared arterial por procesos inflamatorios, traumáticos o iatrogénicos.
El tratamiento consiste en la inyección de tromboplastina guiada por ecografía, o en los casos más superficiales basta con la compresión guiada por ecografía.
La diferencia entre pseudoaneurisma y aneurisma, radica en que éste último está formado histológicamente por todas las capas arteriales.
El tratamiento consiste en la inyección de trombina humana guiada por ecografía, o en los casos más superficiales basta con la compresión guiada por ecografía.
Y,
en esta ecografía abdominal de una paciente con episodios de intenso dolor en hipocondrio derecho irradiado
hacia espalda y con sensación de subirle hacia el esófago. Exploración de
abdomen dolorosa a nivel del hipocondrio derecho a la palpación superficial y
profunda.
Pregunta 3: ¿Cómo describirías estas imágenes? Piénsalo y comprueba tu respuesta.
Esta ecografía se realizó a las 17h y la paciente no había sido correctamente avisada de la necesidad de ayuno por lo que la vesícula se encuentra parcialmente colapsada dando una imagen de pseudoengrosamiento de la pared.
Hay que tener en cuenta que para la correcta valoración de la vesícula biliar es necesario mantener un tiempo mínimo de ayuno (6-8 horas), para evitar el pseudoengrosamiento postpandrial, que es tan sólo una apariencia, dado que la vesícula se encuentra colapsada.
Con esto quiero recalcar la importancia de respetar las ayunas para la correcta valoración del abdomen por ecografía, y especialmente si sospechamos patología hepato-biliar.
Niño de 13 años, marroquí residente en Navarra, que acude a urgencias por cuadro de odinofagia y fiebre de hasta 41,7ºC de 5 días de evolución.
Exploración física: normal.
Analítica: destaca una Hb 12,8 mg/dl, leucopenia 3.400 plaquetopenia 82.000. Las enzimas hepáticas están ligeramente elevadas, Na 130 y PCR de 53.
Se comienza antibiótico, fluidoterapia y se solicita RX tórax y ECO abdominal ante la presencia de fiebre sin foco.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
Pregunta 1: De
los siguientes hallazgos, ¿Cuál es la VERDADERA?
El diagnóstico radiológico es compatible con hidrops vesicular.
El signo de Murphy ecográfico negativo orienta hacia colecistitis alitiásica.
La presencia de barro biliar nos orienta hacia el diagnóstico de colecistitis litiásica.
No tiene cálculos pero el engrosamiento de la pared es llamativo.
En niños un engrosamiento de hasta 12 mm puede considerarse normal en ausencia de otros signos.
Pregunta 2: ¿Qué diagnóstico diferencial debe
considerarse ante estos hallazgos?
Debemos considerar como principales etiologías causantes del cuadro una enfermedad de Kawasaki, fibrosis quística, hepatitis y diversas enfermedades infecciosas.
Los factores predisponentes en la edad pediátrica son la obesidad, enfermedades hemolíticas (drepanocitosis, esferocitosis, etc.), enfermedad hepatobiliar, la cirugía abdominal y el tratamiento parenteral prolongado.
Debemos descartar como posibles etiologías un posible cuadro de hepatitis, hipoproteinemia o sobrecarga hídrica.
La frecuencia de la colecistitis alitiásica (muy rara en adultos) es aún menor en niños.
Suele aparecer en pacientes con enfermedades graves (politraumatizados, postquirúrgicos, grandes quemados, con nutrición parenteral, sepsis…), pacientes inmunodeprimidos y en ciertas infecciones agudas (Salmonella, VEB, hepatitis agudas).
RESPUESTAS CORRECTAS:
- Se considera que la pared de la vesícula biliar está engrosada cuando mide más de 3-5 mm, independientemente de la edad del paciente.
- En la edad pediátrica, es frecuente la presencia de engrosamiento de la pared vesicular no asociada a colecistitis aguda o colelitiasis. La sobrecarga cardiaca (por ejemplo, en la corrección univentricular), la hepatitis, la hipoproteinemia en el síndrome nefrótico, el síndrome veno oclusivo o el síndrome hemofagocítico, entre otros, son cuadros clínicos asociados a engrosamiento vesicular. Es importante valorar el contexto clínico y analítico cuando se encuentra un engrosamiento de la pared vesicular.
RESPUESTAS INCORRECTAS:
- El hidrops vesicular se caracteriza por una distensión aguda de la vesícula biliar (diámetros mayores a 10x5cm), sin imágenes de cálculos en su interior y de paredes finas o discretamente engrosadas, sensible a la palpación local con el transductor, con signo de Murphy (+).
- En la infancia generalmente se trata de un proceso agudo, acalculoso, y asociado entre otras a la enfermedad de Kawasaki, fibrosis quística, hepatitis y diversas enfermedades infecciosas. Aunque en adultos el tratamiento de elección es la cirugía, en general en la edad pediátrica el manejo es conservador, reservando la cirugía para las complicaciones.
- En la colecistitis litiásica, los factores predisponentes en la edad pediátrica son la obesidad, enfermedades hemolíticas (drepanocitosis, esferocitosis, etc.), enfermedad hepatobiliar, la cirugía abdominal y el tratamiento parenteral prolongado.
- La colecistitis alitiásica se suele dar en pacientes muy graves en los que el Murphy es de difícil valoración. El diagnóstico es fundamentalmente de exclusión siendo necesario descartar otras causas. En todo caso, que el Murphy sea negativo NO es equivalente al diagnóstico de colecistitis alitiásica.
- Ocurren con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades graves (politraumatizados, postquirúrgicos, grandes quemados, con nutrición parenteral, sepsis). También en pacientes inmunodeprimidos y en ciertas infecciones agudas (Salmonella, VEB, hepatitis agudas).
- La frecuencia de la colecistitis alitiásica (muy rara en adultos) es algo mayor en niños.
Paciente que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal de dos semanas de evolución. Presenta fiebre, sensación distérmica e hiporexia, pero sin náuseas ni vómitos. No refiere cambios en el ritmo deposicional ni productos patológicos. Se realiza el siguiente TC abdominal:
Presenta lesiones metastásicas múltiples con primario en colon izquierdo.
Lo más probable es que los abscesos hepáticos sean secundarios a la apendicitis evolucionada.
Hay signos de perforación, al ser una apendicitis de larga evolución.
La perfusión del hígado es homogénea en todos los segmentos.
Con todas estas alteraciones podemos valorar todo lo siguiente, excepto:
Es importante descartar una pileflebitis.
En caso de confirmarse la pileflebitis sería recomendable la valoración por Hematología.
La presencia de pileflebitis se asocia en casi el 100% de los casos a abscesos hepáticos.
Una pileflebitis puede ocurrir en otros contextos como la enfermedad inflamatoria intestinal, necrosis pancreática o una diverticulitis.
Si la situación basal del paciente lo permite, estaría indicada la cirugía de urgencia.
¿
Niña de 2 años que acude a urgencias por fiebre elevada de 3 días de evolución que cede regularmente con antitérmicos. Desde hoy presenta tos y taquipnea. Decaimiento y apetito disminuido. Micción y deposiciones normales. Se realiza la siguiente radiografía de tórax:?
Drenaría el derrame pleural, al ser paraneumónico y colocaría un tubo de tórax.
Se trata de una neumonía del lóbulo inferior y língula del pulmón izquierdo.
La neumonía afecta a todo el lóbulo inferior del pulmón izquierdo, excepto al segmento VI.
Se trata de una neumonía de todo el lóbulo inferior izquierdo, con derrame paraneumónico asociado.
La visualización del diafragma izquierdo en su porción posterior nos descarta la afectación de la língula.
Con el "signo de la silueta" has conseguido diagnosticar correctamente a esta paciente. Con respecto al mismo y a la patología en cuestión, podemos decir que:
La neumonía constituye la segunda causa de derrame pleural en niños.
El neumococo constituye el principal agente causal de neumonías en ester grupo de edad
El neumococo es el principal agente etiológico en casos de neumonía complicada en niños.
El patrón de afectación radiográfico debe hacernos plantear una posible infección por mycoplasma
TC toracoabdominal tras la realización de gastroscopia para dilatación esofágica bajo control endoscópico por acalasia.
Se observan las siguientes imágenes:
¿Cuál es el diagnóstico?
Sangrado.
Neumoperitoneo.
Neumomediastino tras perforación esofágica.
Atelectasia LSD 4
Paciente de 49 años con dolor abdominal agudo de inicio súbito. Sin antecedentes de importancia.
¿Que signo radiológico observa Ud. En la imagen A:?
Signo del pico
Signos del donut
Signo de diana
Signo del espiral
Signo de sacacorchos
Sobre este caso, señale la opción falsa
Muestra una rotación y congestión de los vasos mesentéricos
En TC un asa intestinal con diámetro mayor de 3 cm es sugestivo de dilatación intestinal.
Las asas de intestino delgado son normales
Probablemente se trate de una hernia transmesentérica.
Las hernias son la segunda causa de obstrucción intestinal.
Las hernias son la segunda causa más común de OID. Las hernias internas se presentan en los defectos congénitos o adquiridos del mesenterio, a través del cual intestino puede encarcelarse, lo que lleva a la obstrucción. El suministro vascular a menudo se ve comprometido en la porción intestinal herniada por el orificio estrecho, lo que resulta en una estrangulación. El signo del espiral refleja la rotación y congestión de los vasos mesentéricos.
Paciente de 50 años con dolor en el primer dedo del pie izquierdo de meses de evolución, que ha empeorado tras la ingesta de mariscos el hace 2 días.
A cerca de las siguientes imágenes, señale la FALSA:
Se observa una masa de partes blandas de intensidad de señal intermedia en secuencias T1 y T2
Tras la administración, de contraste, se aprecia un leve realce de la lesión.
El primer metatarsiano se ve claramente infiltrado por la masa.
Es compatible con un tofo en un paciente con gota crónica
En RM los hallazgos en fase aguda de esta patología son inespecíficos (derrame articular, engrosamiento sinovial).
A cerca de las técnicas de imagen en las patología inflamatorias articulares, señale lo INCORRECTO:
La placa simple es útil para valorar la disminución del espacio articular (como un signo indirecto de la pérdida de cartílago).
La ecografía podría ayudar en identificar el grado de vascularización y la presencia de inflamación en los tendones y entesis.
En condiciones normales, la grasa de la médula ósea aparece en secuencias T2 con hiperintensidad de señal.
Secuencia STIR es sensible para la detección de agua libre, siendo útil para la valoración de colecciones intraarticulares o edema intramedular.
Secuencia potenciada en T1 con supresión grasa tras la administración de contraste (gadolinio) se añade para valorar los cambios inflamatorios.
Ante la disminución de un espacio articular, es importante diferenciar una etiología inflamatoria de una condición degenerativa.
Las inflamaciones articulares se caracterizan por la presencia de erosiones óseas marginales, osteopenia, tumefacción de tejidos blandos, y la pérdida uniforme del espacio articular. Ante la presencia de estas características y con la ayuda de un algoritmo diagnóstico, es posible diferenciarlas de las causas degenerativas.
Las técnicas de imagen ayudan a orientar el diagnóstico. Según la sospecha clínica y los hallazgos a valorar, se deben seleccionar las técnicas de imagen más adecuadas para el paciente.
Rayos X: erosiones óseas, subluxaciones, desmineralización, disminución del espacio articular (como un signo indirecto de la pérdida de cartílago).
Ultrasonido: hiperplasia de tejido blando, el grado de vascularización y la presencia de inflamación en los tendones y entesis.
RM: edema óseo y de tejidos blandos, hiperplasia y destrucción ósea, así como la presencia e incluso el grado de vascularización tras la administración de contraste.
Tres secuencias de RM son especialmente útiles para la valoración de estas enfermedades:
Secuencia potenciada en T1: evalúa cambios estructurales (crónicos). Permite una buena diferenciación de estructuras anatómicas. En condiciones normales, la grasa de la médula ósea aparece con hiperintensidad de señal.
Secuencia STIR o secuencia potenciada en T2 con supresión grasa espín-eco rápido (FSE) permite la visualización de los cambios agudos relacionados con la inflamación. Además es sensible para la detección de agua libre, siendo útil para la valoración de colecciones intraarticulares o edema intramedular.
Secuencia potenciada en T1 con supresión grasa tras la administración de contraste (gadolinio) se añade para valorar los cambios inflamatorios. Esta secuencia muestra hiperintensidad de los tejidos inflamados, altamente vascularizados.
RM dinámica: permite evaluar el grado de captación sinovial y la tasa de mejora. Un realce temprano con alta tasa de captación de la membrana sinovial presenta una buena correlación con los marcadores de inflamación y con la valoración histológica de la sinovitis.
