Caso 272

¿Cómo describiría la lesión que presentamos a continuación?

  Ovalada, con septos finos que no captan contraste y de aspecto benigno

  Ovalada, con septos finos que captan contraste de aspecto benigno

  Ovalada, con septos grueso que captan contraste, de aspecto maligno

  Redonda, sin septos de aspecto quístico

  Redonda, sin captación de contraste y de aspecto benigno

¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?

  Absceso

  Lipoma

  Liposarcoma

  Metástasis de melanoma

  Hematoma organizado

Caso 271

Mujer de 43 años que acude por notar un bultoma supraclavicular de lento crecimiento.

Se realiza una ecografía, ¿cuál de estas características no correspondería a la descripción radiológica?

  Ovalada

  Bordes bien definidos

  Septos finos

  Intensamente vascularizada

  Localizada en tejido celular subcutáneo

¿Cuál cree que es el diagnóstico más probable?

  Liposarcoma

  Sarcoma de Ewing

  Lipoma 

  Absceso

  Quiste de Baker

Caso 270

Paciente de 70 años,  que acude a nuestro servicio de urgencia por disnea y dolor torácico tras realización de viaje de 8 horas de duración en tren. Se realiza angioTC de tórax donde se objetivan los siguientes hallazgos:

¿Con cuál de los siguientes diagnósticos se muestra más de acuerdo?
  Positivo para tromboembolismo pulmonar sin signos de hipertensión pulmonar asociada, derrame pleural derecho e infarto pulmonar asociado.
  Positivo para tromboembolismo pulmonar con signos de hipertensión arterial pulmonar asociada, derrame pleural derecho e infarto pulmonar asociado.
  Masa paramediastínica derecha con derrame pleural de aspecto maligno asociado.
  Positivo para tromboembolismo pulmonar con signos de hipertensión arterial pulmonar asociada y consolidación infecciosa con derrame paraneumónico asociado.
  Positivo para tromboembolismo pulmonar sin signos de hipertensión arterial pulmonar asociada, leve derrame pleural derecho y probable neumonía criptogénica.

A la hora de valorar un tromboembolismo pulmonar, ¿Cuál de los siguientes hallazgos no simula un falso positivo de TEP?
  Movimiento respiratorio
  Arritmia cardiaca
  Valsalva
  Insuficiencia cardiaca derecha
  Artefacto de contraste en vena cava superior

Caso 269

Paciente varón de 34 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias por dolor en hombro derecho de características subagudas que no cede tras tratamiento analgésico recetado por su médico de familia. Tras realización de radiografía de tórax posteroanterior y lateral se decide realización de TC torácico con contraste intravenoso, donde se objetivan los siguientes hallazgos:

¿Cuál de los siguientes diagnósticos diferenciales le parece el menos probable?   Timoma
  Teratoma
  Linfoma
  Hiperplasia tímica
  Carcinoma tímico


Señale la afirmación falsa respecto a las masas mediastínicas anteriores:   Un criterio de exclusión diagnóstica de linfoma es la presencia de cambios quísticos en su interior.
  Respecto al timoma, el carcinoma tímico puede mostrar invasión local, así como presencia de adenopatías locorregionales.
  La presencia de calcificaciones no es un criterio de benignidad en la diferenciación entre timoma invasivo y no invasivo.
  Respecto a los tumores de células germinales, aquellos de origen seminomatoso suelen mostrarse homogéneos, mientras que los no seminomatosos suelen mostrar una densidad heterogénea.
  El timoma no invasivo no suele asociar la presencia de linfadenopatías.

Caso 268

Paciente de 60 años. Hace un mes, en una revisión rutinaria de empresa le detectan un aumento de volúmen en la región cervical anterior derecha. Se le solicita una ecografía de cuello.

 Respecto a esta ecografía Ud. NO podría afirmar:
  Se trata de un nódulo que ocupa la práctica totalidad del hemitiroides derecho.
  Presenta un componente sólido mural de morfología polipoidea.
  El componente sólido crece hacia el interior una formación quística de gran tamaño.
   El patrón de vascularización interna, nos sugiere benignidad.
  Ante este hallazgo debe realizarse una PAAF.


A cerca de la patología nodular de la glándula tiroidea, señale lo FALSO:   Los nódulos hiperplásicos son habitualmente isoecogénicos, con un halo hipoecogénico que suele corresponder a vasos periféricos.
  En el adenoma folicular benigno el Doppler demuestra los vasos que se dirigen desde la periferia hacia el centro («en rueda de carro»).
  Los carcinomas papilar y folicular son los más frecuentes, con un pronóstico excelente.
  En el carcinoma papilar es característico el aumento de vascularización central.
  El carcinoma anaplásico es el de mejor pronóstico, ya que no invaden las estructuras vasculares y ni músculos cervicales.

El carcinoma anaplásico representa el tipo de carcinomas de tiroides de peor pronóstico ya que generalmente invaden tanto estructuras vasculares como músculos cervicales

Caso 267

Mujer de 35 años, que acude por palpitaciones e intolerancia al calor. En la analítica muestra una alteración de las hormonas tiroideas.

Aproximadamente hace mes y medio tuvo un parto (34 semanas de gestación).

¿Qué hallazgo NO esta presente en esta ecografía tiroidea?
  En el estudio Doppler muestra aumento de la vascularización.
  La glándula tiroidea presenta una ecogenicidad difusamente heterogénea.
  Presenta además un nódulo hiperecogénico mal delimitado, como hallazgo incidental, independiente de la patología actual que presenta la paciente.
  Se ha medido la velocidad pico sistólicas en la arteria tiroidea inferior izquierda.
  Probablemente el tiroides se encuentre aumentado de tamaño.

El nódulo hiperecogénico en esta paciente corresponde al llamado "caballero blanco" que corresponde a una formación nodular de tejido tiroideo sano dentro de una glándula tiroidea inflamada, ecográficamente hetorogénea, en los casos de tiroiditis

A cerca de la patología que presenta la paciente Ud. Podría afirmar:   Se trata de un proceso inflamatorio en el que intervienen factores autoinmunitarios.
  Es en muchos casos autolimitada.
  Recurre en el 70% de los casos en posteriores embarazos.
  En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 disminuye la prevalencia
  Puede evolucionar a una atrofia tiroidea.

La tiroiditis es un roceso inflamatorio en el que intervienen factores autoinmunitarios, con mayor afectación en mujeres de edad media. Esta se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1.

Caso 266

Paciente con Adenocarcninoma de pulmón con hinchazón  de la de la ESI, se realiza una Ecografía:

Con respecto a los halazgos de la ecografía:
   No se observan alteraciones significativas.
   El paciente presenta una trombosis venosa profunda, probablemente de reciente instauración.
   El paciente presenta una trombosis venosa profunda, probablemente de evolución no aguda.
  El paciente presenta un dispositivo externo en la yugular interna, sin signos de trombosis.
   La imagen observada es un artefacto por el flujo venoso, indistinguible de un trombo.

Con respecto a la trombosis venosa profunda:
  La bifurcación entre yugular interna y externa es un lugar frecuente de asiento de TVP del miembro superior, especialmente en pacietnes portadores de dispositivos centrales.
  La ecografía tiene una sensibilidad del 70-75% para la detección de TVP.
  Un trombo subagudo-crónico puede volverse prácticamente anecoico.
  Si la vena es completamente compresible se descarta con seguridad la presencia de trombo
  Si no se observa flujo en el Doppler color, se puede comprimir la extremidad en un punto proximal a la sonda para provocar el flujo,  ayudando al diagnóstico.

1. No existe la bifurcación en yugular interna y externa (no es análogo a las carótidas, no hay una yugular común, sino que ambas tienen un origen independiente)
2.La eco tiene una Sensibilidad del 90-100%.
3.Un trombo agudo puede ser anecoico, y se va haciendo más ecogénico con el paso del tiempo.
4.Correcto!Es el signo más fiable.
5.Se puede comprimir la extremidad en un punto DISTAL a la sonda para provocar reflujo venoso y ayudar a visualizar flujo en el Doppler.

Caso 265

¿Indique cuál de estas arterias no es rama de la arteria ilíaca interna o hipogástrica?
Arteria obturatriz
Arteria glútea superior
 Arteria hemorroidal superior
 Arteria glútea inferior
 Arteria hemorroidal media

 
 
Todas son ramas de la arteria iliaca interna excepto la arteria hemorroidal superior que es rama de la arteria mesentérica inferior.

Todas son ramas de la arteria ilíaca interna excepto la arteria hemorroidal superior que cómo sabéis es rama de la arteria mesentérica inferior.

¿Indique cuál de estas afirmaciones no es cierta?
  La arteria glútea superior irriga los músculos glúteos y pelvicotrocantéricos.

  La arteria pudenda irriga la musculatura del conducto anal, el periné y  el trígono urogenital.
  La arteria obturatriz irriga mísculos pélvicos, ilion y cabeza del fémur
  Las arterias sacras laterales irrigan el músculo piriforme
  La arteria umbilical irriga la cara inferior de la vejiga

 
 

Todas son correctas excepto la número 5 ya que la arteria umbilical irriga la cara superior y no inferior de la vejiga.

La arteria umbilical irriga la cara superior de la vejiga.

Caso 264

Paciente de 50 años diagnosticado de sarcoma de muslo derecho, se realiza un TC toracoabdominal:


                              FASE ARTERIAL                     FASE PORTAL

Con respecto a las lesiones hepáticas observadas en la imagen:  

¿Cuál sería su primer diagnóstico?   Hepatocarcinoma
  Tumor de Klatskin
  Metástasis de sarcoma
  Bilomas
  Hemangiomas cavernosos

Se observan lesiones hipodensas en fase arterial, que en fase portal comienzan a mostrar realce periférico y centrípeto, hallazgos sugestivos de hemangiomas cavernosos.
Tumor de Klatskin: Colangiocarcinoma hiliar.
HCC: Sería hipervascular en fase arterial, en un hígado cirrótico.
Bilomas: son cavidades de contenido biliar, sin realce.
Metástasis de sarcoma: el sarcoma es un tumor típicamente hipervascular, en este caso las lesiones no realzan en fase arterial

Sobre el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas:
   Una lesión con realce arterial y lavado precoz en un hígado cirrótico es patognomónico de HCC y no se necesita confirmación histológica
  Las HNF muestran habitualmente una cicatriz central, y son típicas de mujeres jóvenes tomando anticonceptivos
  El realce centrífugo progresivo es un hallazgo característico de los hemangiomas
  El adenoma se diferencia de la HNF con facilidad porque capta y retiene contraste hepatoespecífico (gadoxetate(Primovist/Eovist))
  La hamartomatosis biliar no se puede distinguir de la enfermedad de Caroli por métodos de imagen

En efecto, una lesión con realce arterial y lavado precoz en un hígado cirrótico es patognomónico de HCC y no se necesita confirmación histológica.
Las HNF suelen mostrar una cicatriz central, pero son los adenomas los que se asocian a la toma de ACO.
El realce CENTRÍPETO y progresivo es un hallazgo característico de los hemangiomas.
Las HNF captan y retienen contraste hepatoespecífico, pero los adenomas NO.
Los hamartomas biliares se pueden distinguir de la enfermedad de Caroli mediante ColangioRM o Colangiografía, ya que no comunican con la vía biliar, la enfermedad de Caroli sí.

Caso 263

Mujer de 50 años diagnosticada de carcinoma de mama, en tratamiento con quimioterapia.

Tras su segundo ciclo de quimioterapia, presenta un cuadro de disnea súbita y taquipnea y se encuentra  hemodinámicamente inestable.  Ante la alta sospecha de TEP, se le realiza un angioTAC:

En cuanto a la imagen:

¿QUE ES CORRECTO?   Se trata de un trombo que afecta unicamente a la arteria pulmonar derecha y a sus ramas segmentarias
  Existe una escala de cuantificación del TEP, llamada la escala Kennedy
   Se trata de un trombo acabalgado, afectando a ambas arterias pulmonares
   Podemos observar una estenosis de la arteria pulmonar
   La presencia de sobrecarga cardiaca derecha no es un factor pronóstico importante

Imágen de TEP acabalgado con afectación importante de ambas arterias pulmonares principales y que continúa por ramas segmentarias de modo generalizado, produciendo también una dilatación del tronco arteria pulmonar. Existe una escala de cuantificación del TEP, pero se llama escala de Qanadli, su uso es controvertido porque no ha demostrado una correlación pronóstica. El aumento de presiones en la arteria pulmonar puede producir una sobrecarga cardiaca derecha de manera retrograda, siendo EL PRINCIPAL FACTOR PRONÓSTICO y se relaciona con una mayor morbi-mortalidad.

En cuanto al TEP, es INCORRECTO    Los síntomas de TEP son fundamentalmente de comienzo súbito: disnea, taquipnea, dolor pleurítico y en casos de gravedad hipotensión con shock cardiogénico.
  El patrón S1Q3T3 (patron de McGinn-White) es muy específico
  Una arteria pulmonar de calibre >3 cm sugiere hipertensión pulmonar
   El dimero-D es una prueba con alto valor predictivo positivo
   Todas son falsas

El dimero-D es una prueba con alto valor predictivo negativo, es decir, si no se encuentra elevado puede descartarse la presencia de TEP.

Caso 262

Niño de 5 años que acude a urgencias por  mal estar general, cefalea, rinorrea, tos sin expectoración y fiebre. En la auscultación pulmonar pueden apreciarse roncus y crepitantes dispersos. Se decide realizar una placa de tórax

¿Qué observamos en la imagen?   Placa normal
  Consolidación en parte posterior del lobulo inferior izquierdo
  Aumento de densidad con patrón intersticial en la língula y en lóbulo inferior izquierdo
   2 y 3 son correctas
   Todas son falsas

Silueta cardiovascular dentro de límites normales. Engrosamiento de paredes bronquiales en región perihiliar bilateral con aumento de densidad con patrón intersticial en la língula y en lóbulo inferior izquierdo, habría que valorar infección atípica (micoplasma, virus)

Ante la sospecha de una infección por Mycoplasma pneumoniae, se realizó una serología dando un titulo de IgM cuatro veces por encima del valor normal. Sobre la neumonía por Mycoplasma:
¿Qué es INCORRECTO?   Su tratamiento se basa en el empleo de b-lactámicos
  Es causa frecuente de infecciones respiratorias agudas en niños, siendo responsable hasta 40% de las neumonías adquiridas en la comunidad
  Tiene un periodo de incubación aproximado de 2 a 3 semanas
  El grupo de mayor riesgo son escolares
  Pueden darse complicaciones neurológicas, dermatológicas, hematológicas, cardiacas, renales y ostearticulares

M. pneumoniae carece de pared celular por lo que NO RESPONDE A B-LACTAMICOS, sulfonamidas, tripmetoprim o rifampicina. Se trata con macrólidos en niños (azitromicina), y en adultos puede tratarse con quinolonas o tetraciclinas. El resto de opciones son ciertas.

Caso 261

Paciente de 45 años, acude a consulta de Urología. Refiere desde principios de Julio inflamación en testículo derecho. Acudió a consulta de urólogo para valoración realizándole analítica con valor de alfa PT de 2,2; beta HCG 0,4 y anormales y sedimento de características normales. Se realizó ecografía informada de orquitis focal. Se recomendó 10 días con tratamiento antibiótico. Al mes acude a revisión por persistencias de molestias recomendando repetir ecografía, objetivándose lesión heterogénea, mal definida e inflamación de epididimo. Se recomendó tratamiento con Levofloxacino (500 mg/12 horas) y Enantyum. Acude en el momento actual para segunda opinión. Exploración Física Teste izquierdo de características normales. Teste derecho engrosado, empastado, especialmente en la zona de la superior y del epididimo. Ecografía:

¿Diagnóstico?   Orquitis
  Infarto testicular
  Tumor testicular
  Hematoma
  Torsión testicular

¿Que otra patología NO esta demostrado que incremente el riesgo de esta patología ?
  Criptorquidia
  Tumor testicular previo
  Varicocele
  Síndrome de Klinefelter
  Síndromes intersexuales (disgenesia gonadal, el hermafroditismo verdadero y el pseudohermafroditismo)

Hay que sospechar en varones jóvenes esta patología. En la ecografía se ve el testículo derecho con una masa de 4 cm lobulada, hipervascular, ecogénicamente heterogénea, compatible con carcinoma testicular.
Bibliografía: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001288.htm

Caso 260

Paciente que acude a urgencias por dolor testicular derecho desde esta mañana, súbito, VAS 7/10, no fiebre, no irradiación no sindrome miccional. No ha tomado nada. Signo de prehn + (El signo de Prehn, al elevar el testículo afecto produce mejoría del dolor, es positivo).

¿Cual es el diagnóstico más probable?
  Torsión testicular derecha.
  Torsión testicular izquierda.
  Orquitis izquierda
  Orquitis derecha

¿Cuando hay que avisar al urólogo si diagnosticamos una torsión testicular?   Nunca, ya leerá el informe y si no peor para él.
  Cuando la secretaria pase el informe
  Cuanto antes, (menos de 4h desde el inicio de la clínica)
  No hay prisa, es benigno y no pasa nada.

Torsión testicular: se produce por una débil inserción de los testículos a la pared del escroto. La consecuencia hemodinámica es la obstrucción venosa, seguida rápidamente de la obstrucción del flujo arterial y la isquemia testicular. La viabilidad del testículo depende de la duración de la torsión y del número de vueltas. Se puede producir el infarto a las cuatro horas después de la aparición de los síntomas. Hay que intervenir cuanto antes. Al elevar el testículo no mejora el dolor o incluso duele más, es el signo de Prehn, que es negativo y el reflejo cremastérico, que consiste en la estimulación de la cara interna del muslo provocando de forma refleja la contracción del músculo cremastérico y ascenso del testículo, este reflejo está abolido. El doppler muestra ausencia de vascularización o disminución asimétrica de la vascularización testicular.
La orquitiepididimitis es la causa más frecuente de dolor escrotal agudo en adultos, la etiología se suele situar en el tracto urinario inferior, aunque también puede originarse tras un traumatismo o por diseminación hematógena. El epidídimo se presenta habitualmente hipoecoico o con una ecoestructura heterogénea debido al edema y a zonas de hemorragia. Doppler color: el flujo está aumentado en ambos, epidídimo y testículo, con respecto al lado contralateral.

Caso 259

Paciente de 43 años remitida al área de patología mamaria por un bulto palpable en la mama derecha.

¿Qué se observa en los siguientes estudios?
  La mamografía es normal, con escaso tejido fibroglandular
  Se identifica un nódulo polilobulado, de bordes bien definidos, probable quiste
  Se identifica un nódulo polilobulado, de bordes parcialmente bien definidos en unión de cuadrantes internos
  Se identifica un nódulo polilobulado, de bordes parcialmente bien definidos en unión de cuadrantes externos

¿Qué recomendación realizaría?   No necesita control
  Control mamográfico en un año
  Control ecográfico en seis meses
  Biopsia
  Resonancia magnética

Categoría 1: Mama normal. Seguimiento mamográfico habitual.
Categoría 2: Mama normal. Hallazgos benignos. Seguimiento mamográfico habitual.
Categoria 3: Hallazgo muy probablemente benigno. Requiere seguimiento específico.
Categoria 4: Descartar lesión maligna. Debe aconsejarse biopsia.
Categoria 5: Alta sospecha de malignidad. Biopsia y/o tratamiento adecuado.
Categoría 6: Carcinoma confirmado histológicamente.
Categoria 0: Estudio incompleto. Es preciso realizar otras proyecciones mamográficas u otra técnica diagnóstica alternativa

Caso 258

Paciente de 41 años que acude a revisión general.

¿Qué se observa en la mamografía del 2015?   La mamografía es normal, con escaso tejido fibroglandular
  Se observa un nódulo denso de nueva aparición, bien definido, de baja sospecha
  Se observa un nódulo denso de nueva aparición, parcialmente definido, de baja sospecha
  Se observa un nódulo denso de nueva aparición, bien definido, de alta sospecha
  Se observa un nódulo denso de nueva aparición, parcialmente definido, de alta sospecha

¿Categoría BIRADS?   BIRADS 1
  BIRADS 2
  BIRADS 3
  BIRADS 4
  BIRADS 5
  BIRADS 6

Categoría 1: Mama normal. Seguimiento mamográfico habitual.
Categoría 2: Mama normal. Hallazgos benignos. Seguimiento mamográfico habitual.
Categoria 3: Hallazgo muy probablemente benigno. Requiere seguimiento específico.
Categoria 4: Descartar lesión maligna. Debe aconsejarse biopsia.
Categoria 5: Alta sospecha de malignidad. Biopsia y/o tratamiento adecuado.
Categoría 6: Carcinoma confirmado histológicamente.
Categoria 0: Estudio incompleto. Es preciso realizar otras proyecciones mamográficas u otra técnica diagnóstica alternativa