Caso 353

Trasplantado cardíaco con disnea de nueva aparición. Radiografía de tórax portátil. 

¿Diagnóstico?   Probable TEP.
  Neumomediastino.
  Neumotórax.
  No veo/tiene nada.
  Derrame pleural.

Entonces, ¿qué hacemos?
  Otra radiografía mejor hecha.
  Nada salvo que este muy muy muy mal.
  Un TC de tórax.
  Una RM de tórax.

Como podeís ver se realizó una radiografía donde el neumotórax estaba más claro, aunque también le realizamos un TC torácico.

Caso 352

TC toracoabdominal tras la realización de gastroscopia para dilatación esofágica bajo control endoscópico por acalasia. Se observan las siguientes imágenes:

¿Cuál es el diagnóstico?   Sangrado.
  Neumoperitoneo.
  Neumomediastino tras perforación esofágica.
  Atelectasia LSD 4

¿Qué más podemos hacer para ayudar al clínico?   Nada más, demasiado hemos dicho
  Introducir contraste intravenoso
  Introducir contraste oral

Caso 447

Paciente de 70 años, que acude a revisión general (chequeo), y presenta la siguiente radiografía de tórax (PA y L). 

¿Cuál es el principal diagnóstico diferencial ante este hallazgo?   Bandas atelectásicas bibasales en probable relación a ligero derrame pleural con pinzamiento de senos costrofrénicos

El antecedente de tuberculosis no debe tenerse en cuenta por su rara asociación a este hallazgo

Lo más probable es que el paciente haya tenido una exposición laboral al sílice

Conviene valorar antecedentes de exposición laboral a amianto

Hallazgos compatibles con infección bibasal

Respecto al hallazgo anterior:  Habitualmente son predominio apical
 La clínica es lo primero que nos tiene que hacer sospechar su presencia

 Se observa más frecuentemente en mujeres

 Es más frecuente la presentación unilateral, siendo la aparición bilateral sugestiva de malignidad

  Aparecen típicamente con una latencia de 20 o 30 años tras la exposición al factor de riesgo

Las PLACAS PLEURALES o PAQUIPLEURITIS son lesiones fibrosas localizadas en la pleura parietal. Tienen una fuerte asociación a exposición inhalatoria a asbesto, aunque otras causas pueden ser infecciones crónicas (TBC/empiema).
La exposición al asbesto, dada su especial afinidad por la pleura, es una causa importante de patología pleural. Puede presentarse con distintas manifestaciones, en forma de procesos fibrosantes como las placas pleurales benignas, o inflamatorios con exudación como el derrame pleural, los más frecuentes. También existe asociación a trastornos malignos como el mesotelioma. Son más comunes a partir de los 20-30 años de exposición al asbesto. Son habitualmente asintomáticas, aunque sean relativamente extensas. Se trata de lesiones circunscritas, habitualmente múltiples y localizadas preferentemente en zonas intercostales laterales y posteriores, en pleura mediastínica y en cúpula diafragmática. Suelen respetar los ángulos costofrénicos y las zonas apicales. Suelen ser bilaterales pero no simétricas y calcifican con frecuencia, sobre todo en lesiones de larga evolución. Pueden aparecer en la placa de tórax como imágenes suspendidas en la proyección posteroanterior, que no se localizan o identifican en la lateral, o como lesiones lineales densas, dependiendo de la proyección. En la pleura diafragmática toman un aspecto característico lineal, que en ausencia de antecedentes de trauma previo, cirugía, tuberculosis o infección local significativas, son casi patognomónicas.

Caso 343

Paciente de 66 años de edad que ingresa en nuestro centro para tratamiento quirúrgico de hernia inguinal izquierda. En la radiografía de tórax PA y L preoperatoria se observa el siguiente hallazgo (no disponemos de estudios radiológicos previos de este paciente):

El diagnóstico diferencial debe incluir todo lo siguiente EXCEPTO: 

  Prominencia de la orejuela izquierda.
  Lobulación por dilatación aneurismática de la arteria pulmonar en la región del tronco.
  Masa parahiliar de tipo adenopático.
  Aumento de la trama broncovascular hiliar de predominio izquierdo y bibasal, a valorar sobrecarga hídrica.
  Masa mediastínica.


 Ante estos hallazgos, la actitud inicial más adecuada a seguir es:
tratamiento de su probable insuficiencia cardiaca

valoración mediante TC para caracterizar mejor la lesión

punción/biopsia guiada por ecografía

nada, es un hallazgo casual sin aparente importancia clínica
angio-TC torácico de arterias pulmonares

Comentario RX tórax PA y L: Leve prominencia de cayado aórtico sin cardiomegalia. Llama la atención la existencia de un contorno lobulado del margen izquierdo de la silueta cardiaca, que por su aspecto plantea la posibilidad de lesiones hiliares o perihiliares como pudieran ser prominencia de la orejuela izquierda, lobulación por dilatación aneurismática de la arteria pulmonar en la región del tronco, no pudiendo descartarse otras posibilidades como masas parahiliares de tipo adenopático o neoformativo. Tampoco se descarta la posibilidad de quistes. En la proyección lateral estas imágenes no tienen una representación significativa. El hemitórax derecho es de aspecto normal y el parénquima pulmonar izquierdo parece mostrar una vascularización levemente disminuida. Pudiera ser recomendable valorar según antecedentes clínicos, no pudiendo compararse con estudios previos, siendo nuevo en nuestro Centro. De considerarlo necesario pudiera realizarse TAC de tórax.

Tras los hallazgos descritos en la radiografía de tórax se realiza un TC de tórax con contraste intravenoso para una evaluación más precisa del mediastino y región hiliar. El estudio pone de manifiesto una masa irregular localizada inmediatamente anterior al techo de la arteria pulmonar principal, de 68 x 56 x 52 mm de diámetros transverso, ántero-posterior y craneo-caudal. Presenta una densidad heterogénea con áreas hipodensas en su interior sugestivas de necrosis o degeneración quística, aunque respeta los planos grasos y no provoca efecto compresivo sobre estructuras adyacentes. Plantea como primera posibilidad diagnóstica un timoma o menos probablemente un carcinoma tímico. Esta lesión se operó, obteniendo un diagnóstico anatomopatológico de Timoma tipo AB.

CASO 332

Paciente varón de 40 años, VIH positivo en tratamiento antitretroviral, misionero y residente en guinea ecuatorial. Refiere tos y sensación distérmica con pérdida de peso en los últimos 6 a 8 meses.

El paciente tampoco relata antecedentes respiratorios, salvo el narrado en el momento actual.

Se realiza TC de tórax donde se objetivan los siguientes hallazgos:

¿Qué diagnóstico le parece más probable?   Infección vírica
  TBC miliar
  Sarcoma de Kaposi
  Linfangitis carcinomatosa
  Reacción a a drogas


 Sobre el diagnóstico de este paciente....

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?   La presencia de nódulos pulmonares peribroncovasculares bilaterales, de morfología "en llama",        es un hallazgo muy característico.
  En ocasiones, puede plantearse como diagnóstico diferencial una infección por hongos.
  En torno al 85% de los pacientes con afectación pulmonar suelen asociar afectación cutánea.
  La presencia de nódulos cavitados suele formar parte de la evolución propia de la enfermedad.
  El "signo del halo" puede encontrarse en ocasiones.

CASO 331

Paciente varón de 78 años con antecedentes personales escasamente relevantes, salvo una nefrectomía izquierda ampliada en el año 2004 por adenocarcinoma renal, sin afectación metastásica asociada. El paciente acude a nuestro centro en el año 2008 debido a un discreto aumento de la disnea y fatiga durante la deambulación. Se realizó TC de tórax con contraste intravenoso ese mismo año objetivándose una masa pleural, en la que se descartó afectación metastásica renal mediante biopsia.

La lesión está siendo sometida a controles periódicos. 

(TC año 2011 y TC  año 2015)

¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?
  Mesotelioma
  Lipoma de la pared torácica
  Tumor fibroso pleural
  Timoma
  Carcinoma pulmonar

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?   Puede provocar un importante efecto masa, sin invasión asociada.
  En el TC con contraste, suele objetivarse un realce homogéneo.
  Nunca maligniza, por lo que no deben realizarse controles periódicos.
  En el caso de asociar necrosis o  hemorragia, debe plantearse el diagnóstico de mesotelioma,              pues éstos hallazgos son indicativos de rápido crecimiento y agresividad.
  En ocasiones puede asociarse al consumo de tabaco o exposición a carcinógenos.

Caso 326

Paciente oncológico con fiebre, sospecha de infección. Se le realiza la siguiente prueba.

¿Que le llama la atención?   Foco de consolidación
  Derrame pleural
  Fractura costal
  Nivel hidroaéreo en hipocondrio derecho
  Nada, es normal.


¿Con la respuesta de la pregunta anterior, que exploración complementaria pediría primera y con que sospecha?   TC Torácico - TEP
  PET - Progresión
  TC abdominal - abceso subfrénico
  Ecografía abdominal - abceso subfrénico

A continuación se muestran las exploraciones complementarias.

Caso 325

Placa de tórax en paciente con insuficiencia cardíaca.

¿Que le llama la atención?   DAI en hemitórax izquierdo
  Marcapasos en hemitórax derecho
  Drenaje venoso pulmonar anómalo
  Líneas A de Kerley
  Cisura accesoria de la vena ácigos

¿Cómo se denomina este síndrome?
  Chilaiditi
  Dressler
  Cimitarra
  Fallot
  Ninguna de las anteriores

CASO 324

Paciente mujer de 46 años con antecedente de asma bronquial que acude a nuestro centro por un cuadro de disnea leve. Se realiza radiografía posteroanterior y lateral de tórax:

   

¿Cuál de los siguientes hallazgos radiológicos le parece el más adecuado?

  Radiografía sin hallazgos significativos.

  Tenue aumento de trama intersticial peribroncovascular en regiones perihiliares que podría   encontrarse en el contexto de paciente asmático.

  Tenue aumento de trama intersticial peribrocovascular en regiones perihiliares, y la presencia de       una imagen de aspecto nodular de contorno levemente irregular y visible únicamente en la    proyección lateral en situación ántero-superior. La existencia de una lesión de estas                       características obliga a realizar exploraciones complementarias (TAC de tórax).

  Imagen de aspecto nodular de contorno levemente irregular y visible únicamente en la                         proyección lateral en situación ántero-superior. La existencia de una lesión de estas                             características obliga a realizar exploraciones complementarias (TAC de tórax).

  Consolidación localizada en el lóbulo superior izquierdo compatible con foco neumónico.

Ante los hallazgos se decide realizar TCAR de tórax....

¿Cual es el diagnóstico radiológico más probable, ante el contexto clínico de la paciente?   Se identifica patología bronquial difusa con engrosamiento de paredes bronquiales y bronquictasias. Destaca una opacidad alargada en el LSI, posiblemente una bronquiectasia con moco en su interior. Los hallazgos aunque justificables por el asma obligan a descartar complicaciones del tipo de una aspergilosis broncopulmonar alérgica.
  TC de tórax con algún nodulillo pulmonar de aspecto inflamatorio, hallazgos sin significación patológica.
  Nódulo pulmonar de contornos bien definidos que, a pesar de sus características, obliga a descartar como primera opción diagnóstica lesión tumoral primaria o metastásica.
  Afectación bronquiolar de pequeña vía aérea que afecta a lóbulos predominantemente izquierdos sugestiva de proceso inflamatorio-infeccioso. Entre los agentes deben descartarse agentes virales, micobacterias atípicas....
   Se identifica patología bronquial difusa con engrosamiento de paredes bronquiales y bronquictasias. Destaca una opacidad alargada en el LSI, posiblemente una bronquiectasia con moco en su interior. Los hallazgos aunque justificables por el asma obligan a descartar complicaciones del tipo de una atresia bronquial o disquinesia ciliar.

Caso 316

Paciente en tratamiento quimioterápico por adenocarcinoma de colon, que presentra neutropenia e ingresa por un cuadro febril. Se le realiza una placa de tórax.

Teniendo en cuenta que se trata de un paciente neutropénico, decide realizarse un TC 

¿-Que cree que puede tener este paciente?      Infección por pneumocystis
   Como presenta áreas en vidrio deslustrado, se tratará de una proteinosis alveolar
  Tiene pinta de tratarse de una neumonía necrotizante
  Todas son falsas
Durante los primeros días (2-4 días) de una situación de neutropenia grave, ¿ que germenen/es deberiamos tener en mente?   Candida
  Mucor
  S. Aureus
  P.aeruginosa
  3 y 4 son válidas

Se observa un patrón de consolidación con zonas en vidrio deslustrado y cavitaciones bilateral de predominio en el lóbulo superior derecho y lóbulo inferior izquierdo. Ante este patrón radiológico con cavitaciones y en el contexto de este paciente, en tratamiento quimioterápico y con una neutropenia grave, hay que sospechar en una neumonía necrotizante. Dentro de los primeros días del estado neutropénico, hay que sospechar que el germen causante sea un S.Aureus o P. aeruginosa; a partir del séptimo día hay que empezar a tener en cuenta infecciones por hongos como aspergillus, candida o mucor.

Caso 313

Paciente de 73 años que acude a urgencias por un cuadro  de disnea  de mínimos esfuerzos (vestirse), tos con expectoración blanquecina con fiebre de hasta 39 ºC con escalofrio y tiritona, rinorrea hialina, cefalea frontal sin vómito ni diarrea ni otros síntomas asociados.
Se le realiza una placa

Dentro de estas patologías¿ cual es la menos probable que padezca el paciente observando la placa?  
  Neumonía bilateral
  SDRA
   Edema agudo de pulmón no cardiogénico
  Edema agudo de pulmón cardiogénico
   Todas pueden ser correctas

Se trata de un patrón alveolar bilateral. La opción de edema pulmonar cardiogénico es la menos probable porque no presenta derrame pleural.

Se le realiza un TC de tórax debido a su escasa mejoría tras unos días con tratamiento ATB

Observamos el típico patrón en empedrado, que asocia un ligero derrame pleural izquierdo.

¿Que NO entraría dentro del diagnóstico diferencial?    Pneumocystis
  Proteinosis alveolar
  SDRA
  Neumonía intersticial aguda
  Todas forman parte del diagnóstico diferencial

CASO 306

Paciente que acude para realizarse una coronariografía por TC y revisando el parénquima pulmonar encontramos cierto hallazgo, ¿Que deberiamos preguntar al paciente?   Que tipo de dieta realiza
  Si presenta disnea de grandes esfuerzos
  Si ha tenido exposición a amianto
  Si tiene ortopnea
  Nada, puesto que la exploración es totalmente normal.
Señale la opción que NO forma parte de las características de las atelectasias rendondas ?    Engrosamiento pleural
  Retracción de vasos
  Exposición a amianto
  Suelen darse en segmentos anteriores de lóbulos superiores
  Signo de cola de cometa.

Es más frecuente que se den en segmentos posteriores del lóbulo inferior izquierdo.

caso 299

                            iv>

Observando las imagenes ¿Que podría descartar que tiene este paciente?

  Bronquiectasias

  Reactivación de una TBC

  Sobreinfección de bronquiectasias

  Adenopatías calcificadas

  No se podría descartar ninguna de las anteriores.

Si sabemos que el paciente no tiene compromiso de la inmunidad, solo bronquiectasias por neumonías de repetición y antecedente tuberculoso... Marque la correcta

   Debido a que tiene una masa cavitada en el lóbulo superior, se trata de una aspergilosis pulmonar necrotizante crónica

   Se trata de un aspergiloma invadiendo una cavidad

  Como tiene bronquiectasias, seguramente se trate de una aspergilosis broncopulmonar alérgica

  Todas pueden ser correctas

Se trata de un ASPERGILOMA, suele verse como una masa en lóbulos superiores, no invade tejidos, solo da una pequeña respuesta inmune y tisular a la invasión por el hongo, está relacionada con diversos factores de riesgo como puede ser antigua TBC, sarcoidosis o EPOC. La aspergilosis angioinvasiva se da en pacientenes INMUNOCOMPROMETIDOS, y se encuentran infartos hemorragicos (nodulos y/o consolidaciones periféricas en forma de cuña rodeados por un halo en vidrio deslustrado, los nódulos pueden cavitarse). La aspergilosis necrotizante crónica también se da en inmunodeprimidos, aparece como una consolidación crónica o multiples nódulos de predominio en lóbulo superior que al cavo de semanas terminan cavitando. La aspergilosis broncopulmonar alérgica se da en pacientes ASMÁTICOS o con FIBROSIS QUÍSTICA, y se caracteriza por presentar bronquiectasias centrales que pueden llenarse de moco dando la imagen de "dedos de guante" y se trata de una respuesta alérgica tipo hipersensibilidad I y II.:

CASO 296

Mujer de 88 años, a la que se le realiza un angioTC por sospecha de TEP ya que inicia un cuadro brusco de desaturación. Como antecedentes personales destaca el inicio de tratamiento con metotexate por su polimialgia reumática.

¿Que descartamos ver en la imagen ?   Hernia de hiato
  Atelectasia pasiva
  Estomago y colon en cavidad torácica.
  Arteria pulmonar principal de calibre normal
   TEP masivo

Si tenemos en cuenta el TAC de torax previo y lo comparamos con el de ahora

¿Que diagnóstico sería menos probable?
   Neumonitis aguda por metotexate
  Neumonitis por sustancias inhaladas
  Neumonía intersticial usual
  Respuesta inflamatoria aguda
  Todas serian posibles

Afectación pulmonar difusa, parcheada, con patrón en vidrio deslustrado que asocia engrosamiento de septos interlobulares y engrosamiento de las paredes bronquiales. Signos de neumonitis aguda-subaguda en el parénquima pulmonar, a correlacionar con la clínica y antecedentes (proceso inflamatorio/infeccioso? antecedentes de exposición? fármacos?

caso 295

¿Que afirmaria Ud. con esta imagen?   La imagen A muestra un realce tardío parcheado, sugestivo de una miocardiopatía hipertrófica.
  La imagen B muestra un realice tardío mesocárdico, sugestivo de una miocardiopatía dilatada
  El realce tardio transmural de la imagen B, sugiere una miocardiopatía dilatada
  Las respuestas A y B son correctas.
  La imagen A presenta un realce tardío suendocárdico global, sugestivo de una amiloidosis cardíaca.

Señale lo INCORRECTO sobre la resonancia magnética cardiaca   La RM es una técnica robusta para la medición del volumen porque permite delimitar el borde endocárdico y epicárdico con una definición excelente
  La sincronización ECG posibilita la obtención de imágenes cardíacas en momentos concretos del ciclo.
  Se pueden realizar mediciones exactas de la función, volumen miocárdico y masa ventricular, aunque únicamente del ventrículo izquierdo
  Se pueden demostrar aneurismas
  Es útil para identificar el remodelado miocárdico secundario a infartos de miocardio previos.

http://dcmrc.duhs.duke.edu/a/images/stories/hfclinicschapter2.pdf

Caso 292

Varón de 66 años, fumador, al que le realiza un TC de detección de nódulo pulmonar.

¿Que observamos en el TC de tórax?
  Enfisema paraseptal
  Enfisema centrolobulillar
  Múltiples quistes
  Neumotorax
  Multiples nódulos de menos de 6 mm

Dentro del diagnóstico diferencial del pulmón quístico

¿Que patologia tiene el paciente?   Linfangioleiomiomatosis
  Neumonia intersticial linfoide
  Histiocitosis X
  Sindrome de Birt-Hogg-Dube
  Ninguna

Histiocitosis X se da en hombres fumadores, predominan quistes en lóbulos altos y medios, suelen ser bilaterales y simetricos; La linfangioleiomiomatosis se da en mujeres jóvenes, es difusa y los ápices suelen estar respetados; La neumonia intesticial linfoide los quistes se suelen dar en las bases y se asocia a enfermedad de Sjögren y VIH; y el Síndrome de Birt-Hogg-Dube es congénito, los quistes son basales y se asocia a tumores fibrofoliculares y tumores renales.

CASO 290

Paciente mujer de 65 años, afecta de un cáncer de mama izquierdo estadio IV, acude a nuestro centro donde refiere un cuadro de disnea subagudo de varias semanas de duración que ha ido empeorando progresivamente. La exploración física se encuentra dentro de parámetros normales. Debido al contexto clínico y descartándose un posible TEP, se decide realizar un TC de tórax con contraste intravenoso. El hallazgo que se muestra a continuación...
¿Qué diagnóstico radiológico le parece más probable en el contexto clínico descrito?

  Linfangitis carcinomatosa
  Linfoma
  Edema pulmonar agudo
  Sin hallazgos significativos
   Neumonía intersticial idiopática secundria a tratamientos recibidos.



¿Cual de los siguientes hallazgos en la TCAR no es típico del diagnóstico de este paciente?
  Engrosamiento nodular del septo interlobulillar.
  Engrosamiento suavizado del septo interlobulillar.
  Distribución difusa
  Distribución parcheada
  Arquitectura pulmonar alterada

CASO 289

Paciente varón de 22 años, asmático, que en el contexto de un episodio catarral, durante un acceso de tos, sufre un cuadro de disnea súbita del que no es capaz de recuperarse. También refiere un dolor opresivo centrotorácico agudo. Tras la realización de analítica y radiografía de tórax, donde se visualiza un hallazgo alarmante, se decide realización de TC de tórax con contraste intravenoso, donde se objetivan los siguientes hallazgos:

¿Cuál es el diagnóstico correcto?   Neumotórax
  Mediastinitis
  Neumomediastino
  Artefacto
  Perforación esofágica



¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
  Una vez descartadas causas traumáticas, barotrauma y causas extratorácicas, en este contexto             clínico, debe plantearse el diagnóstico de neumomediastino espontáneo por una maniobra de               Valsalva.
  La presencia de febrícula descarta el diagnóstico de neumomediastino espontáneo, orientándolo          hacia la mediastinitis.
  En el caso de la radiografía simple, la proyección lateral muestra una sensibilidad inferior.
   El pronóstico es, generalmente maligno, necesitando medidas invasivas para su resolución.
   A pesar de que puede asociarse la presencia de enfisema pulmonar, las bullas son generalmente de pequeño tamaño, por lo que no existe riesgo de neumotórax asociado.

Caso 286

  Paciente de 40 años con una masa mediastínica al que se le ha realizado hoy una broncoscopia. Antes de irse de alta se le realiza una placa de control:

¿Qué hallazgo se observa en la imagen?
  Neumotórax
  Cisura accesoria simulando un neumotórax
  Elemento externo simulando un neumotórax
  Tumor simulando un neumotórax
  Atelectasia simulando un neumotórax



Con respecto al neumotórax es cierto:
  Un neumotórax requiere drenaje a partir del 35% aproximadamente
  El cálculo del pneumotórax re realiza midiendo la distancia del pulmón a la pleura en el ápice, campo medio y base, y con la fórmula (4.2 + (4.7x A+B+C))
  Es signo de Westermark en placa simple es sensible pero no específico de neumotórax
  El neumotórax a tensión retrae el medistino y requiere drenaje puesto que es una emergencia vital
  Si no se reexpande rápidamente el pulmón se puede producir un edema pulmonar