Caso 286

  Paciente de 40 años con una masa mediastínica al que se le ha realizado hoy una broncoscopia. Antes de irse de alta se le realiza una placa de control:

¿Qué hallazgo se observa en la imagen?
  Neumotórax
  Cisura accesoria simulando un neumotórax
  Elemento externo simulando un neumotórax
  Tumor simulando un neumotórax
  Atelectasia simulando un neumotórax



Con respecto al neumotórax es cierto:
  Un neumotórax requiere drenaje a partir del 35% aproximadamente
  El cálculo del pneumotórax re realiza midiendo la distancia del pulmón a la pleura en el ápice, campo medio y base, y con la fórmula (4.2 + (4.7x A+B+C))
  Es signo de Westermark en placa simple es sensible pero no específico de neumotórax
  El neumotórax a tensión retrae el medistino y requiere drenaje puesto que es una emergencia vital
  Si no se reexpande rápidamente el pulmón se puede producir un edema pulmonar

Caso 285

Paciente mujer de 78 años, de raza negra ingresada en la UCI de nuestro hospital por obstrucción intestinal secundaria a bridas. Como antecedentes personales de interés, refiere cuadros reiterativos de suboclusión intestinal, apendicectomía, fibrilación auricular, HTA e hipercolesteromlemía.
La paciente es difícilmente despertada al día siguiente, mostrando una disminución del nivel de conciencia y afasia. Se decide realizar TC cerebral sin contraste objetivándose los siguientes hallazgos:

¿Señale la respuesta CORRECTA?   La transofrmación hemorrágica es una complicación que puede ocurrir en torno al 10% de los sujetos con ictus isquémico.
  La pérdida de la diferenciación cortico-subcortical no es un hallazgo característico.
  En pacientes con policitemia, puede objetivarse el "signo de la cerebral media hiperdensa" sin que éste sugiera un ictus isquémico precoz.
  Tras 2-3 semanas post-ictus, existe una transformación hacia la hiperdensidad del parénquima cerebral.
   No existen otras etiologías que generen una hipodensidad cerebral por lo que, siempre debe establecerse el diagnóstico, aunque no exista focalidad neurológica y en cualquier contexto clínico.


¿Con qué otras patologías no debe establecerse un diagnóstico diferencial de las hipodensidades cerebrales?   Contusión cerebral
  Neoplasia infiltrante
  Encefalomalacia en evolución
  Etiologías inflamatorias (cerebritis, encefalitis)
  Ictus hemorrágico

Caso 284

Paciente varón, 38 años, inmunodeprimido VIH positivo con 190 CD4. El paciente acude al servicio de urgencia refiriendo febrícula de 37.8º desde hace dos días asociada a importante disnea, tos sin espectoración y artralgias. Se realiza una radiografía de tórax PA y Lateral. Ante los hallazgos encontrados, se decide realizar una TC con contraste intravenoso, objetivándose los siguientes hallazgos. El en diagnóstico diferencial radiológico que debemos incluir, cual le parece FALSA:

  NEUMONÍA POR CITOMEGALOVIRUS
  NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI
  NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
  NEUMONÍA INTERSTICIAL LINFOIDE
  PRIMOINFECCIÓN TUBERCULOSA



¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?   Las adenopatías prominentes son uno de los hallazgos típicos de la neumonía por pneumocystis, a diferencia del citomegalovirus.
  Aunque raro, la neumonía por pneumocystis puede encontrarse presente en pacientes inmunocompetentes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  Los quistes son un hallazgo común en la neumonía intersticial linfoide y debe sospecharse en niños VIH.
  los nódulos centrilobulillares son más comunes en neumonías por citomegalovirus, respecto al pneumocystis.
   La neumonía por pneumocystis suele cursar con disnea severa, principalmente al comienzo de la misma, y es importante descartar un posible neumotórax asociado.

Caso 283

Paciente de 50 años con historia de migrañas. Antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión, actualmente controlada con tratamiento.

¿Sobre la siguiente lesión Ud. , señale lo INCORRECTO:?   Es hetereogeneamente hiperintenso en secuencias T2.
  Es restrictivo en difusión.
  Se comporta como el líquido cefaloraquideo en secuencias FLAIR.
  Probablemente no realce tras contraste paramagnético.
  Puede ser heterogéneo en secuencias T1.

¿Cual sería su diagnóstico más probable?   Meningioma
  Quiste aracnoideo
  Quiste epidermoide
  Metástasis
  Sarcoma

Caso 282

Paciente de 47 años con historia de cefaleas crónicas. Sin antecedentes de importancia.

¿Cual sería su diagnóstico más probable ?   Quiste aracnoideo
  Metastasis
  Meningioma
  Schwannoma
  Sarcoma


A cerca de esta patología, señale la INCORRECTA   Es la segunda lesión más frecuente del ángulo pontocerebelosos.
  Proceden de células de las granulaciones aracnoideas.
  Suele ser una lesión de crecimiento lento.
  La cola dural corresponde a un engrosamiento neoplásico reactivo de la dura.
  Presentan un intenso realce tras la administración de gadolinio.

Caso 281

Mujer de 47 años que acude a revisión general

¿¿Cuál de los siguientes hallazgos SI se observa en la siguiente ecografía de mama??   Se observa una prótesis mamaria derecha
  Se observa rotura intraprotésica
  Se identifican calcificaciones periprotésicas
  Se observan ganglios con silicona en su interior
  Se observan cambios normales tras implantación protésica
¿¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa sobre las roturas protésicas??   Los pliegues radiales y los ecos internos radiales son signos de ruptura intracapsular
  El signo de la escalera (discontinuidades paralelas en el interior de una prótesis) es un signo de ruptura intracapsular
  Los nódulos hiperecogénicos en el interior de la prótesis son signo de ruptura intracapsular
  El signo de tormenta de nieve (múltiples hiperecogenicidades) en el interior de la prótesis es un signo de ruptura extracapsular
  Los siliconoma (silicona en los ganglios linfáticos) son un signo de ruptura extracapsular

Caso 280

Varón de 57 años que acude por notarse un bulto palpable en la mama izquierda

¿¿Cuál es la siguiente prueba a realizar??   La mamografía es normal. No es necesario realizar ninguna prueba adicional
  Hallazgos benignos. No es necesario realizar ninguna prueba adicional
  Ecografía
  Ecografía + biopsia
  RM
¿¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa??   La mayoría de las lesiones de mama en varones son benignas
  La ginecomastia es la lesión benignas más frecuente, y se debe a un aumento del nivel de testosterona con disminución de los estrógenos
  El lipoma es la segunda lesión benigna más frecuente
  La mayoría de los tumores de mama en varones son carcinomas ductales invasivos, suponiendo sólo el 1 % de los tumores de mama
  La localización más frecuente de los tumores de mama en varones es subareolar y excéntrico con respecto al pezón

Caso 279

¿Con respecto a las punciones pulmonares señale la respuesta correcta?   La PAAF pulmonar permite un menor número de pases que la punción con aguja gruesa.
  La PAAF tiene mayor riesgo de neumotórax que la punción con aguja gruesa.
  La sospecha de hidatidosis contraindica la punción pulmonar.
  La presencia de un único pulmón No contraindica la realización de una biopsia pulmonar.
  Las punciones transescapulares y transesternales no deben ser realizadas nunca.

Todas las respuestas son erróneas excepto la número 3, ya que la presencia de hidatidosis contraindica la punción. La PAAF permite mayor número de pases y tiene menor riesgo de neumotórax. La presencia de pulmón único o derrame pleural masivo contraleteral contraindica la punción.

¿Con respecto a las punciones pulmonares señale la respuesta correcta?   Los neumotórax laminares son esperables al realizar biopsias pulmonares.
  El dolor de la punción es secundario a lesiones del nervio intercostal por pasar la aguja por el borde superior de la costilla.
  Las hemorragias alveolares deben tratase siempre.
  Todas son correctas.
  La 1 y la 2 son correctas.

Todas las respuestas son erróneas excepto la número 1, ya que las hemorragias alveolares son esperables tras la punción y no suelen requerir tratamiento y el nervio intercostal pasa por el borde inferior y no el superior de la costilla.

Caso 278

Paciente varón de 60 años al que se le realiza toracocentesis diagnóstica. ¿Cuál de estas descripciones incluiría en el informe de este TC de tórax con contraste intravenoso?      Derrame pleural derecho con contenido hiperdenso en probable relación con sangrado agudo.
  Atelectasia pasiva del lóbulo superior derecho.
  Defecto de repleción intracavitario compatible con trombo.
  Derrame pleural bilateral masivo.
  Sobrecarga de cámaras cardíacas derechas.

Sobre el hemotórax. ¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA?   La sangre aguda en la TC suele presentar valores de atenuación de 35-70 UH.
  La causa más frecuente es espontánea (coagulopatía).
  Para diferenciar entre contusión y laceración pulmonar es útil observar neumatoceles intraparenquimatosos.
  Hemotórax se define como líquido pleural con más de un 50% de hematocrito del presente en sangre.
  Puede complicarse dando lugar empiema o fibrotórax.

Caso 277

Paciente varón 60 años. Sospecha de disección de aorta. Según la clasificación de Stanford de las disecciones de Aorta, cuál de las siguientes afirmaciones es la verdadera:   La disección tipo A afecta a la aorta ascendente.
  La disección tipo B afecta a la aorta ascendente.
   La disección tipo A no afecta a la aorta ascendente.
   La disección tipo C no afecta a la aorta ascendente.
  La disección tipo B no afecta a la aorta descendente.
Según los hallazgos de este angioTC de tórax, usted sugeriría el diagnóstico de:    Isquemia aguda de miocardio, probablemente en el territorio de la coronaria derecha.
  Isquemia aguda de miocardio, probablemente en el territorio de la coronaria descendente anterior.
  Isquemia aguda de miocardio, probablemente en el territorio de la coronaria circunfleja
  Tromboembolismo pulmonar.
  Fractura costal.

Caso 276

Paciente conocido que acude a revisión para valoración de su situación actual. En estos meses se ha encontrado bien, con buena tolerancia oral a sólidos, aunque en ocasiones presenta cierta dificultad para algunos alimentos. Este malestar ocasional lo refiere en forma de tos. No asocia fiebre ni dolor. Expectoración ocasional. Mantiene yeyunostomía que no utiliza desde hace dos meses.

Se le realiza este Estudio Faringo-Esofágico:

¿Cual es el diagnóstico?   Esófago felino
  Divertículo de zenker
  Acalasia
  Fuga esófago-pleural
  Normal

Caso 275

En cuanto a las masas mediastínicas, ¿dónde situaría la lesión que se observa en esta placa de torax según Felson?   Mediastino anterior
  Mediastino posterior
  Mediastino medio
  Intrapulmonar
  ¿Que lesión?

Se realiza un TC ¿Que sospecha diagnóstica tiene?   Timoma
  Teratoma
  Tiroiditis
  Masa adenopática
   Schwanoma

Se trata de una masa en mediastino medio, en este caso se trata de una masa adenopática. TIMOMA y TIROIDITIS se tratan de patologías de mediastino anterior y superior. Schwannoma es un tumor derivado de las vainas de mielina y se encuentra en mediastino posterior

Caso 274

  ¿Que observamos en estas radiografías de torax? Seleccione la respuesta correcta   Ateromatosis de aorta
  Elongación aortica
  Aumento de la trama peribroncovascular de predominio en bases que asocia un patrón intersticial
  Adenopatías calcificadas
   Todas son ciertas

En cuanto al diagnóstico diferencial de adenopatías calcificadas, señale que patología no deberiamos tener en cuenta:   Antigua TBC
  Silicosis
  Sarcoidosis
   Metástasis de ovario
  Todas deben considerarse en el diagnóstico diferencial

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN BASE A CRITERIOS MORFOLÓGICOS: Ganglios Calcificados: -Enfermedad granulomatosa (sarcoidosis, silicosis, pneumocystis jiroveci...) -Metástasis (ovario, adenocarcinoma de colon, osteosarcoma, carcinoma papilar tiroides...) -Amiloidosis -Linfomas tratados con radioterapia Ganglios Hipercaptantes: -Enfermedad de Castleman -Metástasis hipervasculares (melanoma, carcinoma de células renales, carcinoide, carcinoma papilar tiroides, sarcoma de Kaposi) Ganglios de baja atenuación: -MTS (pulmón, testículos, ovario, linfoma) -Enfermedad infecciosa como tbc u hongos -Enfermedad de Whipple

Caso 273

Paciente mujer de 75 años que se le realiza un estudio faringoesofágico para valoración preoperatoria con clínica de vómitos.

¿Cuál es el diagnóstico que sugiere la imagen?   Acalasia.
  Estudio normal.
  Hernia de hiato.
  Esofago espasmo difuso.
  Trastorno motor inespecífico.

La paciente además tenía reflujo gastro-esofágico.

La hernia de hiato se produce cuando la porción superior del estómago asciende hacia el tórax a través de una pequeña abertura que existe en el diafragma (hiato diafragmático)"

¿Cual es el tratamiento quirúrgico de elección de la patología de esta paciente?   Miotomía de Heller.
  Y Roux.
  Funduplicatura de Nissen.
  Esofaguectomía
  No precisa tratamiento.

La funduplicatura es un procedimiento quirúrgico en el que se crean una serie de pliegues a nivel del fondo del estómago, generalmente a causa de patologías relacionadas con el esfínter esofágico inferior. Existen diversas técnicas, entre las que destacan la funduplicatura de Nissen y la de Toupet, relacionadas con el reflujo gastroesofágico patológico y la acalasia. El fin de la técnica, en el caso del reflujo, es lograr aumentar el tono del esfínter, evitando así el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. En el caso de la acalasia, se intenta lo contrario, disminuir el tono para evitar el atrapamiento de la comida a nivel del esófago. La funduplicatura de Nissen es la técnica de elección para tratar la hernia de hiato, así como la técnica quirúrgica más habitual para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, una vez que el tratamiento médico ha fallado. La miotomía de Heller es uno de los tratamientos para la acalasia. El procedimiento de bypass gástrico en Y de Roux implica la creación de una bolsa estomacal a partir de una pequeña porción del estómago y su unión directamente al intestino delgado, evitando así el paso a través de una gran parte del estómago y el duodeno. Así, no solamente resulta la bolsa estomacal demasiado pequeña como para albergar grandes cantidades de alimento, sino que la absorción de grasa se reduce sustancialmente al evitarse el paso por el duodeno.

Caso 272

¿Cómo describiría la lesión que presentamos a continuación?

  Ovalada, con septos finos que no captan contraste y de aspecto benigno

  Ovalada, con septos finos que captan contraste de aspecto benigno

  Ovalada, con septos grueso que captan contraste, de aspecto maligno

  Redonda, sin septos de aspecto quístico

  Redonda, sin captación de contraste y de aspecto benigno

¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?

  Absceso

  Lipoma

  Liposarcoma

  Metástasis de melanoma

  Hematoma organizado

Caso 271

Mujer de 43 años que acude por notar un bultoma supraclavicular de lento crecimiento.

Se realiza una ecografía, ¿cuál de estas características no correspondería a la descripción radiológica?

  Ovalada

  Bordes bien definidos

  Septos finos

  Intensamente vascularizada

  Localizada en tejido celular subcutáneo

¿Cuál cree que es el diagnóstico más probable?

  Liposarcoma

  Sarcoma de Ewing

  Lipoma 

  Absceso

  Quiste de Baker

Caso 270

Paciente de 70 años,  que acude a nuestro servicio de urgencia por disnea y dolor torácico tras realización de viaje de 8 horas de duración en tren. Se realiza angioTC de tórax donde se objetivan los siguientes hallazgos:

¿Con cuál de los siguientes diagnósticos se muestra más de acuerdo?
  Positivo para tromboembolismo pulmonar sin signos de hipertensión pulmonar asociada, derrame pleural derecho e infarto pulmonar asociado.
  Positivo para tromboembolismo pulmonar con signos de hipertensión arterial pulmonar asociada, derrame pleural derecho e infarto pulmonar asociado.
  Masa paramediastínica derecha con derrame pleural de aspecto maligno asociado.
  Positivo para tromboembolismo pulmonar con signos de hipertensión arterial pulmonar asociada y consolidación infecciosa con derrame paraneumónico asociado.
  Positivo para tromboembolismo pulmonar sin signos de hipertensión arterial pulmonar asociada, leve derrame pleural derecho y probable neumonía criptogénica.

A la hora de valorar un tromboembolismo pulmonar, ¿Cuál de los siguientes hallazgos no simula un falso positivo de TEP?
  Movimiento respiratorio
  Arritmia cardiaca
  Valsalva
  Insuficiencia cardiaca derecha
  Artefacto de contraste en vena cava superior

Caso 269

Paciente varón de 34 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias por dolor en hombro derecho de características subagudas que no cede tras tratamiento analgésico recetado por su médico de familia. Tras realización de radiografía de tórax posteroanterior y lateral se decide realización de TC torácico con contraste intravenoso, donde se objetivan los siguientes hallazgos:

¿Cuál de los siguientes diagnósticos diferenciales le parece el menos probable?   Timoma
  Teratoma
  Linfoma
  Hiperplasia tímica
  Carcinoma tímico


Señale la afirmación falsa respecto a las masas mediastínicas anteriores:   Un criterio de exclusión diagnóstica de linfoma es la presencia de cambios quísticos en su interior.
  Respecto al timoma, el carcinoma tímico puede mostrar invasión local, así como presencia de adenopatías locorregionales.
  La presencia de calcificaciones no es un criterio de benignidad en la diferenciación entre timoma invasivo y no invasivo.
  Respecto a los tumores de células germinales, aquellos de origen seminomatoso suelen mostrarse homogéneos, mientras que los no seminomatosos suelen mostrar una densidad heterogénea.
  El timoma no invasivo no suele asociar la presencia de linfadenopatías.

Caso 268

Paciente de 60 años. Hace un mes, en una revisión rutinaria de empresa le detectan un aumento de volúmen en la región cervical anterior derecha. Se le solicita una ecografía de cuello.

 Respecto a esta ecografía Ud. NO podría afirmar:
  Se trata de un nódulo que ocupa la práctica totalidad del hemitiroides derecho.
  Presenta un componente sólido mural de morfología polipoidea.
  El componente sólido crece hacia el interior una formación quística de gran tamaño.
   El patrón de vascularización interna, nos sugiere benignidad.
  Ante este hallazgo debe realizarse una PAAF.


A cerca de la patología nodular de la glándula tiroidea, señale lo FALSO:   Los nódulos hiperplásicos son habitualmente isoecogénicos, con un halo hipoecogénico que suele corresponder a vasos periféricos.
  En el adenoma folicular benigno el Doppler demuestra los vasos que se dirigen desde la periferia hacia el centro («en rueda de carro»).
  Los carcinomas papilar y folicular son los más frecuentes, con un pronóstico excelente.
  En el carcinoma papilar es característico el aumento de vascularización central.
  El carcinoma anaplásico es el de mejor pronóstico, ya que no invaden las estructuras vasculares y ni músculos cervicales.

El carcinoma anaplásico representa el tipo de carcinomas de tiroides de peor pronóstico ya que generalmente invaden tanto estructuras vasculares como músculos cervicales

Caso 267

Mujer de 35 años, que acude por palpitaciones e intolerancia al calor. En la analítica muestra una alteración de las hormonas tiroideas.

Aproximadamente hace mes y medio tuvo un parto (34 semanas de gestación).

¿Qué hallazgo NO esta presente en esta ecografía tiroidea?
  En el estudio Doppler muestra aumento de la vascularización.
  La glándula tiroidea presenta una ecogenicidad difusamente heterogénea.
  Presenta además un nódulo hiperecogénico mal delimitado, como hallazgo incidental, independiente de la patología actual que presenta la paciente.
  Se ha medido la velocidad pico sistólicas en la arteria tiroidea inferior izquierda.
  Probablemente el tiroides se encuentre aumentado de tamaño.

El nódulo hiperecogénico en esta paciente corresponde al llamado "caballero blanco" que corresponde a una formación nodular de tejido tiroideo sano dentro de una glándula tiroidea inflamada, ecográficamente hetorogénea, en los casos de tiroiditis

A cerca de la patología que presenta la paciente Ud. Podría afirmar:   Se trata de un proceso inflamatorio en el que intervienen factores autoinmunitarios.
  Es en muchos casos autolimitada.
  Recurre en el 70% de los casos en posteriores embarazos.
  En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 disminuye la prevalencia
  Puede evolucionar a una atrofia tiroidea.

La tiroiditis es un roceso inflamatorio en el que intervienen factores autoinmunitarios, con mayor afectación en mujeres de edad media. Esta se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1.

Caso 266

Paciente con Adenocarcninoma de pulmón con hinchazón  de la de la ESI, se realiza una Ecografía:

Con respecto a los halazgos de la ecografía:
   No se observan alteraciones significativas.
   El paciente presenta una trombosis venosa profunda, probablemente de reciente instauración.
   El paciente presenta una trombosis venosa profunda, probablemente de evolución no aguda.
  El paciente presenta un dispositivo externo en la yugular interna, sin signos de trombosis.
   La imagen observada es un artefacto por el flujo venoso, indistinguible de un trombo.

Con respecto a la trombosis venosa profunda:
  La bifurcación entre yugular interna y externa es un lugar frecuente de asiento de TVP del miembro superior, especialmente en pacietnes portadores de dispositivos centrales.
  La ecografía tiene una sensibilidad del 70-75% para la detección de TVP.
  Un trombo subagudo-crónico puede volverse prácticamente anecoico.
  Si la vena es completamente compresible se descarta con seguridad la presencia de trombo
  Si no se observa flujo en el Doppler color, se puede comprimir la extremidad en un punto proximal a la sonda para provocar el flujo,  ayudando al diagnóstico.

1. No existe la bifurcación en yugular interna y externa (no es análogo a las carótidas, no hay una yugular común, sino que ambas tienen un origen independiente)
2.La eco tiene una Sensibilidad del 90-100%.
3.Un trombo agudo puede ser anecoico, y se va haciendo más ecogénico con el paso del tiempo.
4.Correcto!Es el signo más fiable.
5.Se puede comprimir la extremidad en un punto DISTAL a la sonda para provocar reflujo venoso y ayudar a visualizar flujo en el Doppler.

Caso 265

¿Indique cuál de estas arterias no es rama de la arteria ilíaca interna o hipogástrica?
Arteria obturatriz
Arteria glútea superior
 Arteria hemorroidal superior
 Arteria glútea inferior
 Arteria hemorroidal media

 
 
Todas son ramas de la arteria iliaca interna excepto la arteria hemorroidal superior que es rama de la arteria mesentérica inferior.

Todas son ramas de la arteria ilíaca interna excepto la arteria hemorroidal superior que cómo sabéis es rama de la arteria mesentérica inferior.

¿Indique cuál de estas afirmaciones no es cierta?
  La arteria glútea superior irriga los músculos glúteos y pelvicotrocantéricos.

  La arteria pudenda irriga la musculatura del conducto anal, el periné y  el trígono urogenital.
  La arteria obturatriz irriga mísculos pélvicos, ilion y cabeza del fémur
  Las arterias sacras laterales irrigan el músculo piriforme
  La arteria umbilical irriga la cara inferior de la vejiga

 
 

Todas son correctas excepto la número 5 ya que la arteria umbilical irriga la cara superior y no inferior de la vejiga.

La arteria umbilical irriga la cara superior de la vejiga.

Caso 264

Paciente de 50 años diagnosticado de sarcoma de muslo derecho, se realiza un TC toracoabdominal:


                              FASE ARTERIAL                     FASE PORTAL

Con respecto a las lesiones hepáticas observadas en la imagen:  

¿Cuál sería su primer diagnóstico?   Hepatocarcinoma
  Tumor de Klatskin
  Metástasis de sarcoma
  Bilomas
  Hemangiomas cavernosos

Se observan lesiones hipodensas en fase arterial, que en fase portal comienzan a mostrar realce periférico y centrípeto, hallazgos sugestivos de hemangiomas cavernosos.
Tumor de Klatskin: Colangiocarcinoma hiliar.
HCC: Sería hipervascular en fase arterial, en un hígado cirrótico.
Bilomas: son cavidades de contenido biliar, sin realce.
Metástasis de sarcoma: el sarcoma es un tumor típicamente hipervascular, en este caso las lesiones no realzan en fase arterial

Sobre el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas:
   Una lesión con realce arterial y lavado precoz en un hígado cirrótico es patognomónico de HCC y no se necesita confirmación histológica
  Las HNF muestran habitualmente una cicatriz central, y son típicas de mujeres jóvenes tomando anticonceptivos
  El realce centrífugo progresivo es un hallazgo característico de los hemangiomas
  El adenoma se diferencia de la HNF con facilidad porque capta y retiene contraste hepatoespecífico (gadoxetate(Primovist/Eovist))
  La hamartomatosis biliar no se puede distinguir de la enfermedad de Caroli por métodos de imagen

En efecto, una lesión con realce arterial y lavado precoz en un hígado cirrótico es patognomónico de HCC y no se necesita confirmación histológica.
Las HNF suelen mostrar una cicatriz central, pero son los adenomas los que se asocian a la toma de ACO.
El realce CENTRÍPETO y progresivo es un hallazgo característico de los hemangiomas.
Las HNF captan y retienen contraste hepatoespecífico, pero los adenomas NO.
Los hamartomas biliares se pueden distinguir de la enfermedad de Caroli mediante ColangioRM o Colangiografía, ya que no comunican con la vía biliar, la enfermedad de Caroli sí.

Caso 263

Mujer de 50 años diagnosticada de carcinoma de mama, en tratamiento con quimioterapia.

Tras su segundo ciclo de quimioterapia, presenta un cuadro de disnea súbita y taquipnea y se encuentra  hemodinámicamente inestable.  Ante la alta sospecha de TEP, se le realiza un angioTAC:

En cuanto a la imagen:

¿QUE ES CORRECTO?   Se trata de un trombo que afecta unicamente a la arteria pulmonar derecha y a sus ramas segmentarias
  Existe una escala de cuantificación del TEP, llamada la escala Kennedy
   Se trata de un trombo acabalgado, afectando a ambas arterias pulmonares
   Podemos observar una estenosis de la arteria pulmonar
   La presencia de sobrecarga cardiaca derecha no es un factor pronóstico importante

Imágen de TEP acabalgado con afectación importante de ambas arterias pulmonares principales y que continúa por ramas segmentarias de modo generalizado, produciendo también una dilatación del tronco arteria pulmonar. Existe una escala de cuantificación del TEP, pero se llama escala de Qanadli, su uso es controvertido porque no ha demostrado una correlación pronóstica. El aumento de presiones en la arteria pulmonar puede producir una sobrecarga cardiaca derecha de manera retrograda, siendo EL PRINCIPAL FACTOR PRONÓSTICO y se relaciona con una mayor morbi-mortalidad.

En cuanto al TEP, es INCORRECTO    Los síntomas de TEP son fundamentalmente de comienzo súbito: disnea, taquipnea, dolor pleurítico y en casos de gravedad hipotensión con shock cardiogénico.
  El patrón S1Q3T3 (patron de McGinn-White) es muy específico
  Una arteria pulmonar de calibre >3 cm sugiere hipertensión pulmonar
   El dimero-D es una prueba con alto valor predictivo positivo
   Todas son falsas

El dimero-D es una prueba con alto valor predictivo negativo, es decir, si no se encuentra elevado puede descartarse la presencia de TEP.

Caso 262

Niño de 5 años que acude a urgencias por  mal estar general, cefalea, rinorrea, tos sin expectoración y fiebre. En la auscultación pulmonar pueden apreciarse roncus y crepitantes dispersos. Se decide realizar una placa de tórax

¿Qué observamos en la imagen?   Placa normal
  Consolidación en parte posterior del lobulo inferior izquierdo
  Aumento de densidad con patrón intersticial en la língula y en lóbulo inferior izquierdo
   2 y 3 son correctas
   Todas son falsas

Silueta cardiovascular dentro de límites normales. Engrosamiento de paredes bronquiales en región perihiliar bilateral con aumento de densidad con patrón intersticial en la língula y en lóbulo inferior izquierdo, habría que valorar infección atípica (micoplasma, virus)

Ante la sospecha de una infección por Mycoplasma pneumoniae, se realizó una serología dando un titulo de IgM cuatro veces por encima del valor normal. Sobre la neumonía por Mycoplasma:
¿Qué es INCORRECTO?   Su tratamiento se basa en el empleo de b-lactámicos
  Es causa frecuente de infecciones respiratorias agudas en niños, siendo responsable hasta 40% de las neumonías adquiridas en la comunidad
  Tiene un periodo de incubación aproximado de 2 a 3 semanas
  El grupo de mayor riesgo son escolares
  Pueden darse complicaciones neurológicas, dermatológicas, hematológicas, cardiacas, renales y ostearticulares

M. pneumoniae carece de pared celular por lo que NO RESPONDE A B-LACTAMICOS, sulfonamidas, tripmetoprim o rifampicina. Se trata con macrólidos en niños (azitromicina), y en adultos puede tratarse con quinolonas o tetraciclinas. El resto de opciones son ciertas.

Caso 261

Paciente de 45 años, acude a consulta de Urología. Refiere desde principios de Julio inflamación en testículo derecho. Acudió a consulta de urólogo para valoración realizándole analítica con valor de alfa PT de 2,2; beta HCG 0,4 y anormales y sedimento de características normales. Se realizó ecografía informada de orquitis focal. Se recomendó 10 días con tratamiento antibiótico. Al mes acude a revisión por persistencias de molestias recomendando repetir ecografía, objetivándose lesión heterogénea, mal definida e inflamación de epididimo. Se recomendó tratamiento con Levofloxacino (500 mg/12 horas) y Enantyum. Acude en el momento actual para segunda opinión. Exploración Física Teste izquierdo de características normales. Teste derecho engrosado, empastado, especialmente en la zona de la superior y del epididimo. Ecografía:

¿Diagnóstico?   Orquitis
  Infarto testicular
  Tumor testicular
  Hematoma
  Torsión testicular

¿Que otra patología NO esta demostrado que incremente el riesgo de esta patología ?
  Criptorquidia
  Tumor testicular previo
  Varicocele
  Síndrome de Klinefelter
  Síndromes intersexuales (disgenesia gonadal, el hermafroditismo verdadero y el pseudohermafroditismo)

Hay que sospechar en varones jóvenes esta patología. En la ecografía se ve el testículo derecho con una masa de 4 cm lobulada, hipervascular, ecogénicamente heterogénea, compatible con carcinoma testicular.
Bibliografía: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001288.htm

Caso 260

Paciente que acude a urgencias por dolor testicular derecho desde esta mañana, súbito, VAS 7/10, no fiebre, no irradiación no sindrome miccional. No ha tomado nada. Signo de prehn + (El signo de Prehn, al elevar el testículo afecto produce mejoría del dolor, es positivo).

¿Cual es el diagnóstico más probable?
  Torsión testicular derecha.
  Torsión testicular izquierda.
  Orquitis izquierda
  Orquitis derecha

¿Cuando hay que avisar al urólogo si diagnosticamos una torsión testicular?   Nunca, ya leerá el informe y si no peor para él.
  Cuando la secretaria pase el informe
  Cuanto antes, (menos de 4h desde el inicio de la clínica)
  No hay prisa, es benigno y no pasa nada.

Torsión testicular: se produce por una débil inserción de los testículos a la pared del escroto. La consecuencia hemodinámica es la obstrucción venosa, seguida rápidamente de la obstrucción del flujo arterial y la isquemia testicular. La viabilidad del testículo depende de la duración de la torsión y del número de vueltas. Se puede producir el infarto a las cuatro horas después de la aparición de los síntomas. Hay que intervenir cuanto antes. Al elevar el testículo no mejora el dolor o incluso duele más, es el signo de Prehn, que es negativo y el reflejo cremastérico, que consiste en la estimulación de la cara interna del muslo provocando de forma refleja la contracción del músculo cremastérico y ascenso del testículo, este reflejo está abolido. El doppler muestra ausencia de vascularización o disminución asimétrica de la vascularización testicular.
La orquitiepididimitis es la causa más frecuente de dolor escrotal agudo en adultos, la etiología se suele situar en el tracto urinario inferior, aunque también puede originarse tras un traumatismo o por diseminación hematógena. El epidídimo se presenta habitualmente hipoecoico o con una ecoestructura heterogénea debido al edema y a zonas de hemorragia. Doppler color: el flujo está aumentado en ambos, epidídimo y testículo, con respecto al lado contralateral.