Caso 300

Mujer de 72 años que ingresa a nuestro centro por hemorragia digestiva baja de 48 horas de evolución. Actualmente en programa de hemodíalisis por enfermedad renal crónica secundaria a nefroangioesclerosis. Antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus con tratamiento. Se realiza la siguiente prueba diagnóstica.

A cerca de esta arteriografía, señale lo incorrecto:   La flecha A señala la arteria hepática común, rama del tronco celíaco.
  La flecha B señala la arteria gastroduodenal.
  La flecha C señala una arteria yeyunal, rama de la mesentérica inferior.
  Las arterias cólica derecha y cólica media son ramas de la mesentérica superior.
  Las arteria gastroduodenal se bifurca en la gastroepiploica derecha y pancreaticoduodenal superior.
Sobre la patología que presenta esta paciente:   Se trata de una malformación vascular que ocasionan dilatación y fragilidad en la submucosa.
  Este tipo de lesiones suelen ser únicas.
  Implican con frecuencia el ciego o el colon ascendente, aunque puede darse en otras zonas.
  Puede ser causa de anemia de evolución crónica.

Caso 279

¿Con respecto a las punciones pulmonares señale la respuesta correcta?   La PAAF pulmonar permite un menor número de pases que la punción con aguja gruesa.
  La PAAF tiene mayor riesgo de neumotórax que la punción con aguja gruesa.
  La sospecha de hidatidosis contraindica la punción pulmonar.
  La presencia de un único pulmón No contraindica la realización de una biopsia pulmonar.
  Las punciones transescapulares y transesternales no deben ser realizadas nunca.

Todas las respuestas son erróneas excepto la número 3, ya que la presencia de hidatidosis contraindica la punción. La PAAF permite mayor número de pases y tiene menor riesgo de neumotórax. La presencia de pulmón único o derrame pleural masivo contraleteral contraindica la punción.

¿Con respecto a las punciones pulmonares señale la respuesta correcta?   Los neumotórax laminares son esperables al realizar biopsias pulmonares.
  El dolor de la punción es secundario a lesiones del nervio intercostal por pasar la aguja por el borde superior de la costilla.
  Las hemorragias alveolares deben tratase siempre.
  Todas son correctas.
  La 1 y la 2 son correctas.

Todas las respuestas son erróneas excepto la número 1, ya que las hemorragias alveolares son esperables tras la punción y no suelen requerir tratamiento y el nervio intercostal pasa por el borde inferior y no el superior de la costilla.

Caso 277

Paciente varón 60 años. Sospecha de disección de aorta. Según la clasificación de Stanford de las disecciones de Aorta, cuál de las siguientes afirmaciones es la verdadera:   La disección tipo A afecta a la aorta ascendente.
  La disección tipo B afecta a la aorta ascendente.
   La disección tipo A no afecta a la aorta ascendente.
   La disección tipo C no afecta a la aorta ascendente.
  La disección tipo B no afecta a la aorta descendente.
Según los hallazgos de este angioTC de tórax, usted sugeriría el diagnóstico de:    Isquemia aguda de miocardio, probablemente en el territorio de la coronaria derecha.
  Isquemia aguda de miocardio, probablemente en el territorio de la coronaria descendente anterior.
  Isquemia aguda de miocardio, probablemente en el territorio de la coronaria circunfleja
  Tromboembolismo pulmonar.
  Fractura costal.

Caso 253

Paciente de 47 años con carcinoma endocrino con metástasis hepáticas. Se realiza una valoración previa a la radioembolización. A continuación se muestran las imágenes angiográficas.

¿Qué afirmación no es cierta?

   No hay variantes anatómicas en la vascularización hepática.

  La arteria hepática izquierda nace próxima a la salida de la arteria gastroduodenal, 
          hallazgo que obliga a  embolizar la arteria gastroduodenal, imagen 5. 

  La imagen 3 corresponde a la hepática propia.

  La imagen 1 corresponde con la arteria esplénica.

  La imagen 2 corresponde con la arteria gastrica izquierda.

¿Qué afirmación no es cierta?

 La imagen 6 corresponde con la arteria hepática izquierda.

 La imagen 7 corresponde con la arteria hepática derecha.

 En la valoración previa a la embolización se introducen  macroagregados de albúmina marcada con Tc99

 Las microesferas utilizadas para la radioembolización están marcadas con el isotopo Itrio-90 (90Y)

 La trombosis portal es una contraindicación absoluta para realizar una radioembolización.

Caso 245

¿Con respecto al material empleado en la cateterización vascular señale la respuesta correcta. ?   La imagen A representa agujas metálicas o trócares cuyo grosor se mide en la escala de gauge a mayor número mayor calibre.
  La imagen B corresponde con un catéter que se clasifican según la escala French (en la que 1 F es aproximadamente 0,3 mm).
  La imagen C corresponden a alambres o guías que se miden en pulgadas.
  La imagen D corresponde a un introductor que son empleados para obtener menor fricción en el acceso vascular aumentando el calibre del orificio vascular.
  La arteria que más frecuentemente se emplea en los procedimientos vasculares es la arteria radial.

La respuesta correcta es la D. La respuesta A es falsa porque el grosor de la agujas se mide en la escala Gauge en la que a mayor número menor es el grosor (ejemplo: 16 G= 1,65 mm o 23 G=0,64 mm). Las respuestas B y C son falsas ya que las imágenes están invertidas, es decir, la imagen B representa una guía o alambre y la imagen C catéteres. La arteria más frecuentemente empleada es la arteria femoral común, aunque cada vez es más común el uso de la arteria radial.

¿Qué es cierto sobre las complicaciones de los accesos vasculares?   Se puede asumir que un 20 % de los pacientes presentarán complicaciones locales.
  Los hematomas inguinales son más frecuentes en caso de punción arterial infraligamentaria.
  El tratamiento de los seudoanaeurismas post-punción incluye la compresión extrínseca para cerrar el cuello o la inyección intraaneurismática de trombina.
  Los parches hemostásicos liberan sustancias que disminuyen la hemostasia local.
  Todas son ciertas.

La respuesta correcta es la 3. Se puede asumir que que un 2-6 % de los pacientes presentarán complicaciones locales tras cateterización vascular. En caso de punción supraligamentaria, es decir en los casos en los que se haya accedido a la arteria iliaca extrena, los hematomas inguinales son más comunes, ya que la arteria al no tener plano óseo posterior resulta difícilmente compresible. Los parches hemostásicos liberan sustancias que aumentan la hemostasia local y son especialmente útiles en punciones con catéteres inferiores a 7F.

Caso 226

Mujer de 54 años con antecedente de colangiocarcinoma sobre muñón de colecistectomía, tratado mediante QT-RT y posterior resección de vía biliar extrahepática con hepatoyeyunostomía (Y de Roux). 20 días más tarde ingresa para estudio de fiebre postquirúrgica, con malestar general y dolor abdominal. Tras la realización de un angio-TC por anemización, acude a radiología intervencionista para evalución.

¿Antes de empezar, un poco de anatomía. Cuál es la falsa:?   El número 1 es la arteria esplénica.
  El número 2 es la arteria gástrica izquierda.
  El número 3 es la arteria hepática común.
  El número 4 es la arteria hepática derecha.
  El número 5 es la vena porta.
¿Cuál es el diagnóstico de esta paciente:?   Se observa una trombosis de la vena porta principal.
  Tiene una variante anatómica consistente en una arteria hepática izquierda que sale de la gástrica izquierda.
  Se observa shunt-arterio portal masivo desde el lóbulo hepático izquierdo.
  La arteria hepática propia derecha está lesionada.
  Todas son verdaderas.

Caso 225

Varón de 77 años con probable hepatopatía crónica de naturaleza no filiada. Presenta un hígado de aspecto normal, aunque de rigidez aumentada. Además, presenta varices esofágicas que han aumentado desde el último control, y a las que se les atribuye una hemorragia digestiva alta, motivo por el cual se tratan mediante ligadura con bandas. Se solicita manometría hepática y biopsia transvenosa para estudio de la hepatopatía.

¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA?
  En la radiografía de tórax se observan suturas de esternotomía media con clips de cirugía en mediastino en probable relación con pontaje aorto-coronario.
  Además, se observa un marcapasos endocavitario, que discurre introduciéndose por subclavia y vena cava inferior derechas y con punta en aurícula y ventrículo derechos.
  También se observa ateromatosis a nivel de cayado con silueta cardiovascular dentro de límites normales.
  Y un parénquima pumlonar aceptablemente aireado salvo alguna pequeña banda atelectásica en base izquierda.
  Las estructuras óseas son de aspecto conservado.

¿Cuál de estas afirmaciones es la verdadera sobre el desarrollo del sistema venoso fetal?
  Al inicio está constituido por dos venas cardinales anteriores encargadas del drenaje caudal y dos venas cardinales posteriores encargadas del drenaje cefálico.
  La parte proximal de la vena cardinal anterior derecha persistirá formado el seno coronario.
  Las venas cardinales anteriores se trasformarán en las venas yugulares internas.
  A partir de la quinta semana, en la región cefálica se formarán las venas subcardinales, supracardinales y sacrocardinales.
  El sistema subcardinal dará lugar al sistema venoso ácigos-hemiácigos.

CASO 220

¿¿Qué es cierto con respecto a las mamografías que se muestran a continuación??   Se observa un nódulo bien delimitado en cuadrantes internos de mama derecha.
  Se observa un nódulo bien delimitado en cuadrantes externos de mama derecha.
  Se observa un nódulo bien delimitado en cuadrantes externos de mama izquierda.
  Se observa un nódulo bien delimitado en cuadrantes internos de mama izquierda.
  No se observan alteraciones
¿¿A qué categoría de la clasificación BI-RADS pertenece??   BI-RADS 1
  BI-RADS 4
  BI-RADS 2
  BI-RADS 5
  BI-RADS 3

CASO 203

Paciente de 33 años que acude para estudio de hematuria de dos años de evolución. Aporta una ecografía y TC abdominal informados como normales.

¿Repasando la anatomía. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa?   Arteria renal derecha.
  División posterior.
  División anterior.
  Ramas pélvicas
  Ramas interlobares ¿Cuál de estas afirmaciones es verdadera?   La arteriografía renal es normal.
  Se identifican defectos de perfusión corticales que pueden estar en relación con áreas isquémicas.
  En el polo superior del riñón se identifica una masa hipervascular que podría corresponder con una neoplasia o una malformación arteriovenosa.
  Ante la clínica y edad de la paciente una de las patologías a sospechar es el tumor cirsoide o malformación arteriovenosa espontánea.
  El tumor cirsoide se detectaría en la angiografía renal como conexiones arteriovenosas con visualización de capilares entre ambos.

CASO 202

Varón de 72 años que consulta por melenas. En la analítica se detecta una hemoglobina de 8,2 (siendo la hemoglobina previa de 10,2 hace tres meses). Se le realiza gastroscopia y colonoscopia que son normales. Como antecedentes destacar colecistectomía hace 12 años y diverticulosis colónica. No sigue ningún tipo de tratamiento farmacológico.

¿Cuál de estas afirmaciones es falsa?
  Estamos ante una arteriografía selectiva en la región de la transición de colon transverso con ángulo esplénico.
  Se ha cateterizado selectivamente la arteria mesentérica inferior.
  Se identifica un seudoaneurisma dependiente de una rama muscular que nace del segmento de arteria marginal.
  Se identifica extravasación de contraste a partir de una rama muscular que nace del segmento de arteria marginal.
  Se introducen microcoils con los que se aisla la zona de hemorragia.

¿Cuál de estas afirmaciones es falsa?
  Ante un cuadro de melenas debemos sospechar una hemorragia digestiva baja. En este caso las principales causas del sangrado son diverticulosis o angiodisplasias.
  La hemorragia digestiva baja normalmente es intermitente y autolimitada por lo que el tratamiento de inicio será médico.
  En los casos en los que se requiera un tratamiento invasivo, la infusión de vasopresina es uno de los principales métodos terapéuticos.
  Entre los distintos agentes embólicos que se pueden utilizar se incluyen: esponjas de gelatina absorbible, alcohol de polivinilo u otras partículas esféricas, microcoils y agentes embólicos líquidos.
  De entre todos los agentes embólicos, los más utilizados son los microcoils debido a su implementación controlada y los buenos resultados clínicos.

Preguntas Caso Nº 7

Septimo Caso (Ocubre)

Resumen de la historia del paciente:
Paciente de 42 años diagnosticada de cardiopatía congénita tipo enfermedad de Ebstein con comunicación interauricular y válvula aórtica bicúspide intervenida en 1984 y sustitución de la válvula aórtica e implantación un marcapasos  epicárdico sobre ventrículo derecho en 2001.

Actualmente presenta clínica de insuficiencia cardiaca y ha sido introducida en lista de espera para transplante cardiaco

La paciente ingresa para recambio del generador del marcapasos y tras el procedimiento se objetiva una anemización significativa y la presencia de un gran hematoma en la pared abdominal derecha.