Caso 353

Trasplantado cardíaco con disnea de nueva aparición. Radiografía de tórax portátil. 

¿Diagnóstico?   Probable TEP.
  Neumomediastino.
  Neumotórax.
  No veo/tiene nada.
  Derrame pleural.

Entonces, ¿qué hacemos?
  Otra radiografía mejor hecha.
  Nada salvo que este muy muy muy mal.
  Un TC de tórax.
  Una RM de tórax.

Como podeís ver se realizó una radiografía donde el neumotórax estaba más claro, aunque también le realizamos un TC torácico.

Caso 352

TC toracoabdominal tras la realización de gastroscopia para dilatación esofágica bajo control endoscópico por acalasia. Se observan las siguientes imágenes:

¿Cuál es el diagnóstico?   Sangrado.
  Neumoperitoneo.
  Neumomediastino tras perforación esofágica.
  Atelectasia LSD 4

¿Qué más podemos hacer para ayudar al clínico?   Nada más, demasiado hemos dicho
  Introducir contraste intravenoso
  Introducir contraste oral

Caso 350

Paciente de 49 años con dolor abdominal agudo de inicio súbito. Sin antecedentes de importancia.

¿Que signo radiológico observa Ud. En la imagen A:?   Signo del pico
  Signos del donut
  Signo de diana
  Signo del espiral
  Signo de sacacorchos
Sobre este caso, señale la opción falsa   Muestra una rotación y congestión de los vasos mesentéricos
  En TC un asa intestinal con diámetro mayor de 3 cm es sugestivo de dilatación intestinal.
  Las asas de intestino delgado son normales
  Probablemente se trate de una hernia transmesentérica.
  Las hernias son la segunda causa de obstrucción intestinal.

Las hernias son la segunda causa más común de OID. Las hernias internas se presentan en los defectos congénitos o adquiridos del mesenterio, a través del cual intestino puede encarcelarse, lo que lleva a la obstrucción. El suministro vascular a menudo se ve comprometido en la porción intestinal herniada por el orificio estrecho, lo que resulta en una estrangulación. El signo del espiral refleja la rotación y congestión de los vasos mesentéricos.

caso 339

Mujer de 54 años con carcinoma de pulmón. Acude a urgencias por dolor abdominal agudo.

¿Según estas imágenes, señale la respuesta FALSA?   Se identifican múltiples lesiones hipodensas en el hígado, probablemente metástasis hepáticas.
  En la imagen B se observa el "signo de la imagen en diana".
  La imagen en TC es debido a las múltiples capas de grasa mesentérica inflamada adyacente a otro carcinoma primario intestinal.
  Son sugestivas de invaginación intestinal.
  El tratamiento será quirúrgico

La intususcepción se refiere a la introducción de un segmento de intestino dentro de otra porción del mismo. Esto da como resultado una imegen en diana en la TC debido a las múltiples capas de la pared intestinal adyacentes entre sí y la interposición de la grasa mesentérica en el medio. La OID debido a la invaginación intestinal es rara en adultos y es por lo general debido a una desencadenante subyacente como lesión intestinal. Las causas incluyen tumores benignos y malignos, divertículo de Meckel, y lesiones inflamatorias. Los pacientes adultos sintomáticos con invaginación intestinal que no se resuelve de forma espontánea requerirán tratamiento quirúrgico para identificar y resecar la lesión subyacente.

¿Sobre las complicaciones de la obstrucción intestinal, señale la FALSA?   Isquemia en la OID puede surgir por 2 mecanismos: aumento de líquido intraluminal u oclusión directa de los vasos mesentéricos.
  Algunos hallazgos extraluminales sugestivos de isquemia por OID: líquido libre o mesentérico y la congestión mesentérica
   Ante la presencia de signos de isquemia, se realiza tratamiento conservador y solo si la clínica empeora, se valorará intervención quirúrgica.
  El engrosamiento de pared es sugestivo, pero no es específico de isquemia como hallazgo aislado.
  A medida que el suministro vascular se ve más afectado, la pared intestinal muestra una captación disminuida o ausente

Isquemia en la OID puede surgir por 2 mecanismos: aumento de líquido intraluminal causando aumento de la presión dentro de la pared del intestino, u oclusión directa de los vasos mesentéricos resultantes de torsión, hernia, o adherencias. La evaluación cuidadosa de la pared intestinal en la TC es de suma importancua para el manejo del paciente, ya que ante la presencia de signos de isquemia esto requiere una intervención quirúrgica inmediata: En la isquemia temprana, la pared intestinal a menudo muestra un realce aumentado (como consecuendia de vasodilatación en un intento de preservar la perfusión). A medida que el suministro vascular se ve más afectado, la pared intestinal muestra una captación disminuida o ausente, lo cual es un signo muy específico de isquemia. El engrosamiento de pared es sugestivo, pero no es específico de isquemia como hallazgo aislado. La neumatosis intestinal es sugestiva de un infarto transmural en asociación con la presencia de gas portal. Otros hallazgos extraluminales sugestivos de isquemia por OID: líquido libre o mesentérico y la congestión mesentérica.

caso 338

Hombre de 52 años que acude a urgencias por dolor abdominal agudo y distensión abdominal. Fumador. Antecedentes de apendicectomía. Sin otros antecedentes de importancia.

¿A cerca de estas imagenes, indique la respuesta falsa?   Un diámetro de asas de intestino delgado mayor de 3 cm es sugestivo de obstrucción intestinal.
  El signos del pico indica la zona de transición.
  La causa de su obstrucción es de etiología benigna (adherencias).
  En la imagen A y B se puede identifica el "signo de las heces"
  El TC tiene una sensibilidad del 90-95 % para la detección de obstrucción intestinal, por lo que es la técnica de elección.

En este paciente se identifica una masa en el ciego, que produce una dilatación de asas de intestino delgado, con niveles hidroaéreos. Fue llevado a quirófano, y realizándose una resección de esa zona, obteniendo el resultado de anatomía patológica como adenocarcinoma de ciego. El signos del pico identifica la zona de transición y el signo de las "heces del intestino delgado" puede estar presente como consecuencia del estasis del contenido intestinal (presente en el 82% de los casos de OID).

¿Sobre la obstrucción de intestino delgado (OID), señale la respuesta correcta?   Después de la identificación de la zona de transición, no cambia el manejo, si la obstrucción es simple o en bucle cerrado.
  Las hernias abdominales no suelen ser causa de OID.
  Las adherencias representan hasta el 80% de las OID.
  Las adherencias pueden ser la causa de obstrucción intestinal solo si tiene un antecedente quirúrgico previo.
   Las adherencias suelen ser identificadas facilmente mediante TC.

Después de la identificación de la zona de transición, es importante determinar si la obstrucción es simple o en bucle cerrado. Una obstrucción de en bucle cerrado está presente cuando el intestino se obstruye en 2 lugares adyacentes, como puede ser el caso de las hernias y las adherencias.Las adherencias representan hasta el 80% de las OID y por lo general se producen en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o infecciones. Las adherencias no son visibles en las imágenes radiológicas. Por lo tanto, este es un diagnóstico de exclusión.

Caso 337

Te llama el nefrólogo tras la realización de un trasplante renal y te pide una ecografía doppler renal.

¿Que destaca?   Índices de resistividad patológicos
  Signos de trombosis venosa
  No destaca nada, es una ecografía anodina
  Área de ausencia de vascularización en polo superior-tercio medio del injerto renal
  Malformación arteriovenosa.

Otro paciente

¿De que es sugestivo este hallazgo?   Malformación arteriovenosa.
  Signos de trombosis venosa
  Estenosis de la arteria renal
  No es sugestivo de nada, es normal

Como bien explicó la Dra. García Barquin en su presentación de "Evaluación mediante ecografía Doppler de las complicaciones del trasplante renal" en la SERAM 2014, los criterios doppler en la arteria renal son:

- La velocidad pico siostólica >200-300 cm/s en la anastomosis (que indicaría la presencia de yet de alta velocidad).

- La presencia de turbulencias postestenóticas.

Los criterios doppler de estenosis arterial en el parénquima renal son:

- Índice de aceleración < 300 cm/s2 que se calcula diviendo el gradiente de aceleración entre la frecuencia.

- Tiempo de aceleración >0.07 seg que corresponde al intervalo de tiempo desde que comienza el flujo sistólico hasta alcanzar la velocidad pico sistólica inicial.

- Morfología parvus tardus

- Índices de resistencia inferiores a 0.50.

Caso 298

Paciente varón de 32 años de edad. Te piden una ecografía con sospecha de varicocele izquierdo. Realizas la ecografía con el siguiente resultado:

¿Que patología sospechas?
  Varicocele izquierdo.
  Orquitis izquierda.
  Orquitis derecha.
  Tumor testicular derecho.
  Varicocele derecho.

Un poco de teoria

¿Señale la afirmación falsa?   Los ultrasonidos de alta frecuencia (5-10MHz) son la primera técnica diagnóstica para investigar las lesiones testiculares.
    Las lesiones testiculares no se pueden biopsiar.
  Son factores de riesgo: tumor testicular previo, historia familiar de carcinoma testicular, criptorquidia, infertilidad y síndromes intersexuales
  Salvo raras excepciones, las masas sólidas intratesticulares se consideran malignas.
  Los testes normales presentan un ecoestructura homogénea, pudiendo ser visualizada una línea ecogénica que nace de la región posterior que corresponde al mediastinum testis.

Aunque no es típico biopsiar lesiones testiculares, si está indicado realizar en casos como el de este paciente que tenía una lesión de muy pequeño tamaño. El resultado fue un seminoma.

Caso 297

Estás de guardia y te llama el residente de neurología diciendo que quiere realizar un scanner a una paciente por sospecha de ictus. Decides realizar un scanner cerebral sin contraste en el que se ve lo siguiente.

¿Cual de las siguientes no está dentro del diagnóstico diferencial de este paciente?   Metástasis
  Glioblastoma multiforme
  Ictus hemorrágico
  Abceso
  Linfoma

El estudio muestra dos lesiones ocupantes de espacio intraaxiales localizadas, la mayor de ellas en el lóbulo frontal derecho de 3,5 x 2,7 cm con importante edema vasogénico a su alrededor, y la otra de 1,4 cm en el lóbulo temporal derecho. Estos hallazgos son compatibles con lesiones de comportamiento agresivo, probablemente metastásicas. Se plantea diagnóstico diferencial con glioblastoma multiforme multifocal y/o multicéntrico. Menos probable linfoma, abscesos....

¿Que exploración harías a continuación?

¿Que más puedes decir con estas imágenes?   La masa se rodea de una extensa zona de alteración de señal que probablemente corresponda a un componente mixto de edema vasogénico
  Hallazgos son muy sugestivos de una tumoración glial primaria de alto grado tipo glioblastoma multiforme multifocal
  En la región medial del lóbulo frontal derecho se identifica una lesión expansiva heterogénea.
  Efectos de masa con desplazamiento de estructuras de la línea media hacia el lado izquierdo
  Todas las opciones son verdaderas

CASO 296

Mujer de 88 años, a la que se le realiza un angioTC por sospecha de TEP ya que inicia un cuadro brusco de desaturación. Como antecedentes personales destaca el inicio de tratamiento con metotexate por su polimialgia reumática.

¿Que descartamos ver en la imagen ?   Hernia de hiato
  Atelectasia pasiva
  Estomago y colon en cavidad torácica.
  Arteria pulmonar principal de calibre normal
   TEP masivo

Si tenemos en cuenta el TAC de torax previo y lo comparamos con el de ahora

¿Que diagnóstico sería menos probable?
   Neumonitis aguda por metotexate
  Neumonitis por sustancias inhaladas
  Neumonía intersticial usual
  Respuesta inflamatoria aguda
  Todas serian posibles

Afectación pulmonar difusa, parcheada, con patrón en vidrio deslustrado que asocia engrosamiento de septos interlobulares y engrosamiento de las paredes bronquiales. Signos de neumonitis aguda-subaguda en el parénquima pulmonar, a correlacionar con la clínica y antecedentes (proceso inflamatorio/infeccioso? antecedentes de exposición? fármacos?

CASO 289

Paciente varón de 22 años, asmático, que en el contexto de un episodio catarral, durante un acceso de tos, sufre un cuadro de disnea súbita del que no es capaz de recuperarse. También refiere un dolor opresivo centrotorácico agudo. Tras la realización de analítica y radiografía de tórax, donde se visualiza un hallazgo alarmante, se decide realización de TC de tórax con contraste intravenoso, donde se objetivan los siguientes hallazgos:

¿Cuál es el diagnóstico correcto?   Neumotórax
  Mediastinitis
  Neumomediastino
  Artefacto
  Perforación esofágica



¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
  Una vez descartadas causas traumáticas, barotrauma y causas extratorácicas, en este contexto             clínico, debe plantearse el diagnóstico de neumomediastino espontáneo por una maniobra de               Valsalva.
  La presencia de febrícula descarta el diagnóstico de neumomediastino espontáneo, orientándolo          hacia la mediastinitis.
  En el caso de la radiografía simple, la proyección lateral muestra una sensibilidad inferior.
   El pronóstico es, generalmente maligno, necesitando medidas invasivas para su resolución.
   A pesar de que puede asociarse la presencia de enfisema pulmonar, las bullas son generalmente de pequeño tamaño, por lo que no existe riesgo de neumotórax asociado.

Caso 288

Varón de 35 años que acude por molestias testiculares.

¿Cúal es el diagnóstico más correcto?   Varicocele.
  Varicocele e hidrocele.
  Varicocele, espermatocele y microlitiasis testicular.
  Hidrocele, espermatocele y microlitiasis testicular.
  Varicocele, hidrocele y microlitiasis testicular.
¿Que grado tiene, suponiendo que no aumenta con Valsalva.?   Grado 1
  Grado 2
  Grado 3
  Grado 4
  Grado 5

Caso 287

Paciente trasplantado renal. Sube de quirófano y los nefrólogos piden la ecografía de control rutinaria.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?   El estudio doppler arterial es normal.
  El pico sistólico es patológico y es un signo de oclusión venosa.
  La diástole está invertida y es un signo de oclusión venosa.
  La diástole está invertida y es un signo de estenosis arterial.
  El pico sistólico es patológico y es un signo de estenosis arterial.
¿Como se vería una estenosis de la arterial renal?    Índices de resistencia superiores a 0.80.
  Índices de resistencia superiores a 0.80 y morfología parvus tardus.
   Índice de aceleración > 600 cm/s2 y morfología parvus tardus.
  Tiempo de aceleración mayor de 0.07 seg, índice de aceleración menor de 300 cm/s2 y morfología parvus tardus.
  Tiempo de aceleración menor de 0.07 seg, índice de aceleración mayor de 900 cm/s2.

Es una complicación infrecuente que aparece en el periodo inicial tras el trasplante. Puede identificarse la presencia de un trombo intraluminal en la escala de grises. En el doppler color observamos una ausencia de flujo en la vena renal y un signo característico que consiste en un flujo diastólico invertido en el espectro arterial. .

Caso 270

Paciente de 70 años,  que acude a nuestro servicio de urgencia por disnea y dolor torácico tras realización de viaje de 8 horas de duración en tren. Se realiza angioTC de tórax donde se objetivan los siguientes hallazgos:

¿Con cuál de los siguientes diagnósticos se muestra más de acuerdo?
  Positivo para tromboembolismo pulmonar sin signos de hipertensión pulmonar asociada, derrame pleural derecho e infarto pulmonar asociado.
  Positivo para tromboembolismo pulmonar con signos de hipertensión arterial pulmonar asociada, derrame pleural derecho e infarto pulmonar asociado.
  Masa paramediastínica derecha con derrame pleural de aspecto maligno asociado.
  Positivo para tromboembolismo pulmonar con signos de hipertensión arterial pulmonar asociada y consolidación infecciosa con derrame paraneumónico asociado.
  Positivo para tromboembolismo pulmonar sin signos de hipertensión arterial pulmonar asociada, leve derrame pleural derecho y probable neumonía criptogénica.

A la hora de valorar un tromboembolismo pulmonar, ¿Cuál de los siguientes hallazgos no simula un falso positivo de TEP?
  Movimiento respiratorio
  Arritmia cardiaca
  Valsalva
  Insuficiencia cardiaca derecha
  Artefacto de contraste en vena cava superior

Caso 262

Niño de 5 años que acude a urgencias por  mal estar general, cefalea, rinorrea, tos sin expectoración y fiebre. En la auscultación pulmonar pueden apreciarse roncus y crepitantes dispersos. Se decide realizar una placa de tórax

¿Qué observamos en la imagen?   Placa normal
  Consolidación en parte posterior del lobulo inferior izquierdo
  Aumento de densidad con patrón intersticial en la língula y en lóbulo inferior izquierdo
   2 y 3 son correctas
   Todas son falsas

Silueta cardiovascular dentro de límites normales. Engrosamiento de paredes bronquiales en región perihiliar bilateral con aumento de densidad con patrón intersticial en la língula y en lóbulo inferior izquierdo, habría que valorar infección atípica (micoplasma, virus)

Ante la sospecha de una infección por Mycoplasma pneumoniae, se realizó una serología dando un titulo de IgM cuatro veces por encima del valor normal. Sobre la neumonía por Mycoplasma:
¿Qué es INCORRECTO?   Su tratamiento se basa en el empleo de b-lactámicos
  Es causa frecuente de infecciones respiratorias agudas en niños, siendo responsable hasta 40% de las neumonías adquiridas en la comunidad
  Tiene un periodo de incubación aproximado de 2 a 3 semanas
  El grupo de mayor riesgo son escolares
  Pueden darse complicaciones neurológicas, dermatológicas, hematológicas, cardiacas, renales y ostearticulares

M. pneumoniae carece de pared celular por lo que NO RESPONDE A B-LACTAMICOS, sulfonamidas, tripmetoprim o rifampicina. Se trata con macrólidos en niños (azitromicina), y en adultos puede tratarse con quinolonas o tetraciclinas. El resto de opciones son ciertas.

Caso 260

Paciente que acude a urgencias por dolor testicular derecho desde esta mañana, súbito, VAS 7/10, no fiebre, no irradiación no sindrome miccional. No ha tomado nada. Signo de prehn + (El signo de Prehn, al elevar el testículo afecto produce mejoría del dolor, es positivo).

¿Cual es el diagnóstico más probable?
  Torsión testicular derecha.
  Torsión testicular izquierda.
  Orquitis izquierda
  Orquitis derecha

¿Cuando hay que avisar al urólogo si diagnosticamos una torsión testicular?   Nunca, ya leerá el informe y si no peor para él.
  Cuando la secretaria pase el informe
  Cuanto antes, (menos de 4h desde el inicio de la clínica)
  No hay prisa, es benigno y no pasa nada.

Torsión testicular: se produce por una débil inserción de los testículos a la pared del escroto. La consecuencia hemodinámica es la obstrucción venosa, seguida rápidamente de la obstrucción del flujo arterial y la isquemia testicular. La viabilidad del testículo depende de la duración de la torsión y del número de vueltas. Se puede producir el infarto a las cuatro horas después de la aparición de los síntomas. Hay que intervenir cuanto antes. Al elevar el testículo no mejora el dolor o incluso duele más, es el signo de Prehn, que es negativo y el reflejo cremastérico, que consiste en la estimulación de la cara interna del muslo provocando de forma refleja la contracción del músculo cremastérico y ascenso del testículo, este reflejo está abolido. El doppler muestra ausencia de vascularización o disminución asimétrica de la vascularización testicular.
La orquitiepididimitis es la causa más frecuente de dolor escrotal agudo en adultos, la etiología se suele situar en el tracto urinario inferior, aunque también puede originarse tras un traumatismo o por diseminación hematógena. El epidídimo se presenta habitualmente hipoecoico o con una ecoestructura heterogénea debido al edema y a zonas de hemorragia. Doppler color: el flujo está aumentado en ambos, epidídimo y testículo, con respecto al lado contralateral.

Caso 252

Paciente de 77 años que acude a urgencias por malestar general. Satura al 89%. No refiere disnea ni clínica cardiovascular. No dolor abdominal ni clínica genitourinaria. 

Hemodinamicamente estable con PA 117/69 mmHg, FC 77 lpm y Tª de 35.6 ºC. Saturación de 89-90% que aumenta a 94% con la inspiración profunda.

Orientada en persona y espacio, pero no en tiempo. No flapping.

Auscultación cardiaca: rítmica, soplo sistólico aórtico.

Abdomen: blando, depresible y no doloroso. Ruidos presentes.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales. Resto de parénquima pulmonar con murmullo vesicular conservado.

Extremidades inferiores: edema bilateral con fovea, no sabe precisar si más o menos que los días previos.

Se realiza radiografía de tórax PA y lateral.

¿Cual es su diagnóstico radiológico?   Neumotórax
  Neumomediastino
  Neumoperitoneo
  Neumotorax + neumomediastino
  Neumomediastino + neumoperitoneo

¿Cual es la causa más frecuente de esta patología?   Lesión traqueal
  Barotrauma
  Maniobras de valsalva
  Perforación de víscera hueca
  Hernia de hiato

La causa más frecuente de neumoperitoneo es la perforación de víscera hueca, sobre todo la perforación de una úlcera péptica. Se han descrito casos asociados a lesiones en el sistema respiratorio, tanto por lesión directa como indirecta por barotrauma. En estos casos suele producirse asociación con neumomediastino y enfisema subcutáneo, generalmente tras traumatismos toracoabdominales importantes o después de intubaciones orotraqueales dificultosas y debe sospecharse la lesión de la vía respiratoria principal. También se ha observado en lactantes intubados con presiones altas, por fugas aéreas desde lesiones pulmonares periféricas y por lo general con neumotórax. Cuando la lesión de la vía aérea principal da lugar a neumoperitoneo, lo suele hacer a través de una lesión diafragmática en el contexto del politraumatismo, pasando el aire directamente a la cavidad celómica. En otras ocasiones, como en el caso que presentamos a continuación, los mecanismos de producción del neumoperitoneo pueden ser más complejos, incluso sin daño de víscera hueca abdominal, lo que puede ocasionar problemas de diagnóstico diferencial. Neumomediastino y neumoperitoneo Barotrauma Neumoperitoneo espontáneo