Caso 353

Trasplantado cardíaco con disnea de nueva aparición. Radiografía de tórax portátil. 

¿Diagnóstico?   Probable TEP.
  Neumomediastino.
  Neumotórax.
  No veo/tiene nada.
  Derrame pleural.

Entonces, ¿qué hacemos?
  Otra radiografía mejor hecha.
  Nada salvo que este muy muy muy mal.
  Un TC de tórax.
  Una RM de tórax.

Como podeís ver se realizó una radiografía donde el neumotórax estaba más claro, aunque también le realizamos un TC torácico.

Caso 350

Paciente de 49 años con dolor abdominal agudo de inicio súbito. Sin antecedentes de importancia.

¿Que signo radiológico observa Ud. En la imagen A:?   Signo del pico
  Signos del donut
  Signo de diana
  Signo del espiral
  Signo de sacacorchos
Sobre este caso, señale la opción falsa   Muestra una rotación y congestión de los vasos mesentéricos
  En TC un asa intestinal con diámetro mayor de 3 cm es sugestivo de dilatación intestinal.
  Las asas de intestino delgado son normales
  Probablemente se trate de una hernia transmesentérica.
  Las hernias son la segunda causa de obstrucción intestinal.

Las hernias son la segunda causa más común de OID. Las hernias internas se presentan en los defectos congénitos o adquiridos del mesenterio, a través del cual intestino puede encarcelarse, lo que lleva a la obstrucción. El suministro vascular a menudo se ve comprometido en la porción intestinal herniada por el orificio estrecho, lo que resulta en una estrangulación. El signo del espiral refleja la rotación y congestión de los vasos mesentéricos.

Caso 348

.
En las siguientes imagenes se observan signos de hipertensión portal ¿Que respuesta es falsa?    Se denomina hipertensión portal cuando la presión es >20 mmHg
  Existe mucho riesgo de sangrado si la presión es mayor de 40 mmHg
  Las varices con mayor riesgo de sangrado son las gástricas
  Puede verse engrosamiento de la pared del ciego
   Es frecuente la permeabilización de vasos colaterales ¿Que asociación es falsa?   Budd CHiari- HTP posthepática
  Cirrosis - HTP intrahepática
  schistosomiasis - HTP prehepática
  Trombosis portal - prehepática br />   HCC- HTP intrahepática

CASO 347

Paciente que acude a nuestro centro por dolor postprandial y vómitos. Sensación distérmica sin fiebre termometrada. En la analítica se observa AUSENCIA DE PARÁMETROS INFLAMATORIOS. Se le realiza un TC de abdomen. Fíjese en la arteria mesentérica superior.
¿Que puede presentar esta paciente?   Enfermedad de Takayasu
  Enfermedad de Wegener
  Mediolisis de arteria mesentérica
  Displasia fibromuscular
   Poliarteritis nodosa
Sobre la patología que presenta esta paciente ¿Cual es la FALSA?   El proceso consta de seis fases: lítica, aneurismática, aneurismática avanzada, disección, estenosis y remodelado.
  En la fase lítica, donde se produce vacuolización y lisis de la media, se observa una dilatación arterial.
  Su tratamiento consiste en corticoides e inmunosupresores
   Puede darse en todas las edades y en ambos sexos
  Los vasos viscerales son los que se afectan con mayor frecuencia

caso 339

Mujer de 54 años con carcinoma de pulmón. Acude a urgencias por dolor abdominal agudo.

¿Según estas imágenes, señale la respuesta FALSA?   Se identifican múltiples lesiones hipodensas en el hígado, probablemente metástasis hepáticas.
  En la imagen B se observa el "signo de la imagen en diana".
  La imagen en TC es debido a las múltiples capas de grasa mesentérica inflamada adyacente a otro carcinoma primario intestinal.
  Son sugestivas de invaginación intestinal.
  El tratamiento será quirúrgico

La intususcepción se refiere a la introducción de un segmento de intestino dentro de otra porción del mismo. Esto da como resultado una imegen en diana en la TC debido a las múltiples capas de la pared intestinal adyacentes entre sí y la interposición de la grasa mesentérica en el medio. La OID debido a la invaginación intestinal es rara en adultos y es por lo general debido a una desencadenante subyacente como lesión intestinal. Las causas incluyen tumores benignos y malignos, divertículo de Meckel, y lesiones inflamatorias. Los pacientes adultos sintomáticos con invaginación intestinal que no se resuelve de forma espontánea requerirán tratamiento quirúrgico para identificar y resecar la lesión subyacente.

¿Sobre las complicaciones de la obstrucción intestinal, señale la FALSA?   Isquemia en la OID puede surgir por 2 mecanismos: aumento de líquido intraluminal u oclusión directa de los vasos mesentéricos.
  Algunos hallazgos extraluminales sugestivos de isquemia por OID: líquido libre o mesentérico y la congestión mesentérica
   Ante la presencia de signos de isquemia, se realiza tratamiento conservador y solo si la clínica empeora, se valorará intervención quirúrgica.
  El engrosamiento de pared es sugestivo, pero no es específico de isquemia como hallazgo aislado.
  A medida que el suministro vascular se ve más afectado, la pared intestinal muestra una captación disminuida o ausente

Isquemia en la OID puede surgir por 2 mecanismos: aumento de líquido intraluminal causando aumento de la presión dentro de la pared del intestino, u oclusión directa de los vasos mesentéricos resultantes de torsión, hernia, o adherencias. La evaluación cuidadosa de la pared intestinal en la TC es de suma importancua para el manejo del paciente, ya que ante la presencia de signos de isquemia esto requiere una intervención quirúrgica inmediata: En la isquemia temprana, la pared intestinal a menudo muestra un realce aumentado (como consecuendia de vasodilatación en un intento de preservar la perfusión). A medida que el suministro vascular se ve más afectado, la pared intestinal muestra una captación disminuida o ausente, lo cual es un signo muy específico de isquemia. El engrosamiento de pared es sugestivo, pero no es específico de isquemia como hallazgo aislado. La neumatosis intestinal es sugestiva de un infarto transmural en asociación con la presencia de gas portal. Otros hallazgos extraluminales sugestivos de isquemia por OID: líquido libre o mesentérico y la congestión mesentérica.

caso 338

Hombre de 52 años que acude a urgencias por dolor abdominal agudo y distensión abdominal. Fumador. Antecedentes de apendicectomía. Sin otros antecedentes de importancia.

¿A cerca de estas imagenes, indique la respuesta falsa?   Un diámetro de asas de intestino delgado mayor de 3 cm es sugestivo de obstrucción intestinal.
  El signos del pico indica la zona de transición.
  La causa de su obstrucción es de etiología benigna (adherencias).
  En la imagen A y B se puede identifica el "signo de las heces"
  El TC tiene una sensibilidad del 90-95 % para la detección de obstrucción intestinal, por lo que es la técnica de elección.

En este paciente se identifica una masa en el ciego, que produce una dilatación de asas de intestino delgado, con niveles hidroaéreos. Fue llevado a quirófano, y realizándose una resección de esa zona, obteniendo el resultado de anatomía patológica como adenocarcinoma de ciego. El signos del pico identifica la zona de transición y el signo de las "heces del intestino delgado" puede estar presente como consecuencia del estasis del contenido intestinal (presente en el 82% de los casos de OID).

¿Sobre la obstrucción de intestino delgado (OID), señale la respuesta correcta?   Después de la identificación de la zona de transición, no cambia el manejo, si la obstrucción es simple o en bucle cerrado.
  Las hernias abdominales no suelen ser causa de OID.
  Las adherencias representan hasta el 80% de las OID.
  Las adherencias pueden ser la causa de obstrucción intestinal solo si tiene un antecedente quirúrgico previo.
   Las adherencias suelen ser identificadas facilmente mediante TC.

Después de la identificación de la zona de transición, es importante determinar si la obstrucción es simple o en bucle cerrado. Una obstrucción de en bucle cerrado está presente cuando el intestino se obstruye en 2 lugares adyacentes, como puede ser el caso de las hernias y las adherencias.Las adherencias representan hasta el 80% de las OID y por lo general se producen en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o infecciones. Las adherencias no son visibles en las imágenes radiológicas. Por lo tanto, este es un diagnóstico de exclusión.

Caso 336

Paciente asintomático al que le realizamos un TC de cuerpo entero.

¿En que pensaría al ver estas imágenes ?   Diverticulitis
  Lesión tumoral
  Heces
  Sangrado

Siempre hay que mirar otras proyecciones.

CASO 332

Paciente varón de 40 años, VIH positivo en tratamiento antitretroviral, misionero y residente en guinea ecuatorial. Refiere tos y sensación distérmica con pérdida de peso en los últimos 6 a 8 meses.

El paciente tampoco relata antecedentes respiratorios, salvo el narrado en el momento actual.

Se realiza TC de tórax donde se objetivan los siguientes hallazgos:

¿Qué diagnóstico le parece más probable?   Infección vírica
  TBC miliar
  Sarcoma de Kaposi
  Linfangitis carcinomatosa
  Reacción a a drogas


 Sobre el diagnóstico de este paciente....

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?   La presencia de nódulos pulmonares peribroncovasculares bilaterales, de morfología "en llama",        es un hallazgo muy característico.
  En ocasiones, puede plantearse como diagnóstico diferencial una infección por hongos.
  En torno al 85% de los pacientes con afectación pulmonar suelen asociar afectación cutánea.
  La presencia de nódulos cavitados suele formar parte de la evolución propia de la enfermedad.
  El "signo del halo" puede encontrarse en ocasiones.

CASO 331

Paciente varón de 78 años con antecedentes personales escasamente relevantes, salvo una nefrectomía izquierda ampliada en el año 2004 por adenocarcinoma renal, sin afectación metastásica asociada. El paciente acude a nuestro centro en el año 2008 debido a un discreto aumento de la disnea y fatiga durante la deambulación. Se realizó TC de tórax con contraste intravenoso ese mismo año objetivándose una masa pleural, en la que se descartó afectación metastásica renal mediante biopsia.

La lesión está siendo sometida a controles periódicos. 

(TC año 2011 y TC  año 2015)

¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?
  Mesotelioma
  Lipoma de la pared torácica
  Tumor fibroso pleural
  Timoma
  Carcinoma pulmonar

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?   Puede provocar un importante efecto masa, sin invasión asociada.
  En el TC con contraste, suele objetivarse un realce homogéneo.
  Nunca maligniza, por lo que no deben realizarse controles periódicos.
  En el caso de asociar necrosis o  hemorragia, debe plantearse el diagnóstico de mesotelioma,              pues éstos hallazgos son indicativos de rápido crecimiento y agresividad.
  En ocasiones puede asociarse al consumo de tabaco o exposición a carcinógenos.

Caso 329

Paciente con dolor fronto-orbicular de semanas de evolución, a la que se le decide realizar una TC de órbitas.

Los hallazgos son diagnósticos de:
  Pseudotumor inflamatorio orbitario
  Ambliopía postinfecciosa
  Fístula carótido-cavernosa
  Oftalmopatía distiroidea
  linfoma orbicular




Con respecto a la enfermedad que Ud. acaba de diagnosticar, señale la falsa:
  Es habitual el depósito lipídico intramuscular
  Es común el signo de la botella ce Coca-Cola
  Se suele acompañar del signo del "infierno tiroideo"
  La afectación orbitaria es habitualmente asimétrica
  La regla mnemotécnica I'M SLOW es muy útil para recordar la afectación de la musculatura

Se observan los estigmas típicos de la oftalmopatía de Graves u oftalmopatía tiroidea/distiroidea. Se aprecia un claro exoftalmos, con engrosamiento de los músculos recto medio y recto inferior de ambas órbitas, observándose además algún area de depósito graso intramuscular. Con respecto a la 2ª pregunta: El depósito lipídico intramuscular es frecuente en los músculos orbitarios afectados. El signo de la botella de Coca-Cola se refiere a la morfología que adquieren los vientres musculares de la MOE cuando se engrosan (aquí se aprecia en la primera imagen, en los rectos mediales) El signo del infierno tiroideo hace referencia al gran aumento de vascularización tiroidea que se aprecia en el examen Doppler color. La afectación orbitaria suele ser bilateral y simétrica, y la regla mnemotécnica I'M SLOW es para los músculos más frecuentemente afectados: Inferior, Medial, Superior, Lateral, Oblicuos.

CASO 324

Paciente mujer de 46 años con antecedente de asma bronquial que acude a nuestro centro por un cuadro de disnea leve. Se realiza radiografía posteroanterior y lateral de tórax:

   

¿Cuál de los siguientes hallazgos radiológicos le parece el más adecuado?

  Radiografía sin hallazgos significativos.

  Tenue aumento de trama intersticial peribroncovascular en regiones perihiliares que podría   encontrarse en el contexto de paciente asmático.

  Tenue aumento de trama intersticial peribrocovascular en regiones perihiliares, y la presencia de       una imagen de aspecto nodular de contorno levemente irregular y visible únicamente en la    proyección lateral en situación ántero-superior. La existencia de una lesión de estas                       características obliga a realizar exploraciones complementarias (TAC de tórax).

  Imagen de aspecto nodular de contorno levemente irregular y visible únicamente en la                         proyección lateral en situación ántero-superior. La existencia de una lesión de estas                             características obliga a realizar exploraciones complementarias (TAC de tórax).

  Consolidación localizada en el lóbulo superior izquierdo compatible con foco neumónico.

Ante los hallazgos se decide realizar TCAR de tórax....

¿Cual es el diagnóstico radiológico más probable, ante el contexto clínico de la paciente?   Se identifica patología bronquial difusa con engrosamiento de paredes bronquiales y bronquictasias. Destaca una opacidad alargada en el LSI, posiblemente una bronquiectasia con moco en su interior. Los hallazgos aunque justificables por el asma obligan a descartar complicaciones del tipo de una aspergilosis broncopulmonar alérgica.
  TC de tórax con algún nodulillo pulmonar de aspecto inflamatorio, hallazgos sin significación patológica.
  Nódulo pulmonar de contornos bien definidos que, a pesar de sus características, obliga a descartar como primera opción diagnóstica lesión tumoral primaria o metastásica.
  Afectación bronquiolar de pequeña vía aérea que afecta a lóbulos predominantemente izquierdos sugestiva de proceso inflamatorio-infeccioso. Entre los agentes deben descartarse agentes virales, micobacterias atípicas....
   Se identifica patología bronquial difusa con engrosamiento de paredes bronquiales y bronquictasias. Destaca una opacidad alargada en el LSI, posiblemente una bronquiectasia con moco en su interior. Los hallazgos aunque justificables por el asma obligan a descartar complicaciones del tipo de una atresia bronquial o disquinesia ciliar.

Caso 322

Paciente con un dolor mandibular terrible, se realiza un estudio de tomografía del macizo facial.   ¿Qué diagnóstico diferencial no plantearía ante estos hallazgos?  

    Cordal incluido
  Quiste queratósico odontógeno
  Ameloblastoma
  Quiste dentígero
  Osteonecrosis por bifosfonatos
 

En este caso observamos un cordal (muela del jucio) incluido, asociado a una lesión quística bien delimitada, lo que es muy sugestivo de quiste dentígero. En el DD de las lesiones quísticas maxilares se podrían incluir el amloblastoma, o el quiste queratósico odontógeno, entre otras (quiste radicular, quiste simple...) En una osteonecrosis por bifosfonateos en cambio esperaríamos áreas de esclerosis ósea, o de destrucción de hueso, no una lesión quística única bien definida.

  Sobre el apasionante mundo de las lesiones del espacio masticador, mandibulares y dentales, ¿qué es cierto?     La denervación motora del 7º PC puede dar una atrofia de la musculatura masticadora de un lado, simulando otra patología.
  La lesión más frecuente del espacio masticador es el absceso.
  El ameloblastoma se suele diferenciar del adamantimoma mandibular  mejor por RM que por TC.
  El quiste folicular se origina del hueso alveolar donde no asienta ninuna raíz dentaria.
  Todas las respuestas son correctas.

Qué patología tan fantástica. Dicho esto, analicemos las respuestas.1: La musculatora masticadora se inerva por el V par! por eso el núcleo motor del trigémino tambiñen se llama núcleo masticador. 2:En efecto, los abscesos son la patología más frecuente del espacio masticadro, y suelen tener un origen dental. 3:El adamantimoma mandibular es el antiguo nombre para el ameloblastoma, así que son lo mismo, aunque se debe utilizar el término ameloblastoma, porque no tiene nada que ver con el adamantimoma de la pierna. 4:El quiste folicular o radicular se origina de una corona dentaria impactada/no erupcionada. 5: Sólo la 2 es correcta.

Caso 316

Paciente en tratamiento quimioterápico por adenocarcinoma de colon, que presentra neutropenia e ingresa por un cuadro febril. Se le realiza una placa de tórax.

Teniendo en cuenta que se trata de un paciente neutropénico, decide realizarse un TC 

¿-Que cree que puede tener este paciente?      Infección por pneumocystis
   Como presenta áreas en vidrio deslustrado, se tratará de una proteinosis alveolar
  Tiene pinta de tratarse de una neumonía necrotizante
  Todas son falsas
Durante los primeros días (2-4 días) de una situación de neutropenia grave, ¿ que germenen/es deberiamos tener en mente?   Candida
  Mucor
  S. Aureus
  P.aeruginosa
  3 y 4 son válidas

Se observa un patrón de consolidación con zonas en vidrio deslustrado y cavitaciones bilateral de predominio en el lóbulo superior derecho y lóbulo inferior izquierdo. Ante este patrón radiológico con cavitaciones y en el contexto de este paciente, en tratamiento quimioterápico y con una neutropenia grave, hay que sospechar en una neumonía necrotizante. Dentro de los primeros días del estado neutropénico, hay que sospechar que el germen causante sea un S.Aureus o P. aeruginosa; a partir del séptimo día hay que empezar a tener en cuenta infecciones por hongos como aspergillus, candida o mucor.

Caso 315

Paciente varón diagnosticado de cáncer de esófago. Te piden un scanner abdominopélvico para estudio de extensión:

¿Que órgano te llama la atención?   Vesícula biliar.
  Hígado.
  Riñones.
  Páncreas.
  Ninguno, todos son normales.

Es verdad...

Quizás hay que mirar más lentamente...

¿verdad?

¿Por qué?   Tumor.
  Quistes.
  Signos de cirugía.
  No tiene nada que me llame la atención.
  Tiene tres

Si estas despistado puedes no verlo

Presencia de dos riñones derechos, en relación con ausencia de fusión de los mismos durante el proceso embriológico, observándose una malrotación del riñón inferior que presenta igualmente en su polo inferior zonas de atrofia cortical residuales a procesos infecciosos previos. El riñón izquierdo presenta malrotación con pelvis anterior.

Caso 314

Varón de 22 años diagnosticado de leucemia aguda, tratada con trasplante de progenitores hematopoyeticos al que se le realiza el siguiente TC abdominopélvico.

¿Cual de los siguientes hallazgos NO se observan en el estudio?   Ascitis
  Alteración perfusional hepática
  Edema de la pared de la vesícula biliar
  Edema periportal
  Todos los hallazgos descritos están presentes
¿Que patología sospecharia si el paciente ha tenido además incremento de peso inesperado e ictericia?   Enfermedad de Gilbert
  Hepatocarcinoma
  Enfermedad veno-oclusiva hepática
  Hiperplasia nodular difusa
  Enfermedad de Caroli

Icteria + Aumento de peso inesperado + hepatomegalia dolorosa + alteración perfusional generalizada + trombosis de ramas portales (edema periportal) + ascitis + edema de la pared de la vesicular biliar. Estos hallazgos sugieren una enfermedad veno-oclusiva hepática secundaria al trasplante.

Caso 313

Paciente de 73 años que acude a urgencias por un cuadro  de disnea  de mínimos esfuerzos (vestirse), tos con expectoración blanquecina con fiebre de hasta 39 ºC con escalofrio y tiritona, rinorrea hialina, cefalea frontal sin vómito ni diarrea ni otros síntomas asociados.
Se le realiza una placa

Dentro de estas patologías¿ cual es la menos probable que padezca el paciente observando la placa?  
  Neumonía bilateral
  SDRA
   Edema agudo de pulmón no cardiogénico
  Edema agudo de pulmón cardiogénico
   Todas pueden ser correctas

Se trata de un patrón alveolar bilateral. La opción de edema pulmonar cardiogénico es la menos probable porque no presenta derrame pleural.

Se le realiza un TC de tórax debido a su escasa mejoría tras unos días con tratamiento ATB

Observamos el típico patrón en empedrado, que asocia un ligero derrame pleural izquierdo.

¿Que NO entraría dentro del diagnóstico diferencial?    Pneumocystis
  Proteinosis alveolar
  SDRA
  Neumonía intersticial aguda
  Todas forman parte del diagnóstico diferencial

CASO 306

Paciente que acude para realizarse una coronariografía por TC y revisando el parénquima pulmonar encontramos cierto hallazgo, ¿Que deberiamos preguntar al paciente?   Que tipo de dieta realiza
  Si presenta disnea de grandes esfuerzos
  Si ha tenido exposición a amianto
  Si tiene ortopnea
  Nada, puesto que la exploración es totalmente normal.
Señale la opción que NO forma parte de las características de las atelectasias rendondas ?    Engrosamiento pleural
  Retracción de vasos
  Exposición a amianto
  Suelen darse en segmentos anteriores de lóbulos superiores
  Signo de cola de cometa.

Es más frecuente que se den en segmentos posteriores del lóbulo inferior izquierdo.