Caso 257

¿Cómo se llama el signo de esta radiografía?

       1.- Signo de la manzana mordida

 2.- Signo del cuello de cisne

 3.- Signo de la cimitarra

 4.- Signo del donut

 5.- Signo del raíl

Este signo se debe a:

  1.- Drenaje venoso pulmonar anómalo

  2.- Atelectasia pulmonar

  3.- EPOC

  4.- Agenesia pulmonar

  5.- Herniación de contenido abdominal

Este enlace puede resultarte útil: http://www.scielo.org.ar/pdf/rar/v77n1/v77n1a10.pdf

Caso 256

Hombre de 40 años que tras encontrarse martillando una lámina de metal nota dolor en el ojo.

Sobre estas imágenes señale lo INCORRECTO:   Las diferentes reconstrucciones demuestran un nivel hemático en el aspecto caudal de la cavidad vítrea derecha.
  Se identifica un objeto metálico en el aspecto anterior de la cavidad vítrea.
  Limites óseos de la cavidad orbitaria normales.
  En la región del cristalino se objetiva neumoencéfalo intraorbitario que posiblemente está en relación con ruptura del propio cristalino.
   No se aprecia afectación de la musculatura extrínseca


A cerca de la anatomía de ojo, señale lo FALSO:   Se compone de tres capas: esclero-córnea, úvea y retina.
  Tiene tres cámaras: anterior, posterior y vítrea.
  La musculatura voluntaria esta formada por cinco músculos, tres rectos y dos oblicuos
  Los músculos rectos se originan en un anillo tendinoso común.
  La cámara anterior contiene el humor acuoso, producido por los procesos ciliares.

Caso 255

Mujer de 40 años que consulta por debilidad en extremidades y sensación de hormigueos de 1 mes de evolución.

Con estas imágenes Ud. Podría podría afirmar:   Se observan focos de alteración de señal de la médula únicamente a nivel dorsal.
  Los focos hiperintensos en esta paciente se deben a patología de pequeño vaso.
  La afectación subcortical es también conocida como "dedos de Dawson".
  La sustancia negra suele estar también afectada en este tipo de patología.
  Se aprecian múltiples focos de alteración de señal sustancia blanca de ambos hemisferios, de predominio periventricular y subcortical.


Respecto a la esclerosis múltiple señale lo INCORRECTO:   La resonancia magnética se considera en la actualidad una técnica esencial para demostrar la diseminación espacial y temporal de las lesiones desmielinizantes que caracterizan la enfermedad
  Todas las placas de EM se muestran, con independencia de su substrato patológico o fase evolutiva, hiperintensas en las secuencias potenciadas en densidad protónica y T2
  La presencia de lesiones en la sustancia blanca que rodea el cuerpo y asta temporal de los ventrículos laterales es un hallazgo altamente específico y muy frecuente
  La hiperintensidad en T2 traduce un aumento en la concentración tisular de agua libre.
  Existe una predisposición de las placas desmielinizantes a situarse alrededor de las vénulas

Caso 253

¿Paciente varón de 55 años con antecedente de melanoma en cuero cabelludo. Se realiza RM hepática. ¿Cómo se comporta la melanina en RM.

  Hiperintensa en T2 

  Hiperintensa en T1

  Hipointensa en T1

  Hipointensa en T2

  La 2 y la 4 son ciertas

¿Según la RM hepática realizada a nuestro paciente, cuál cree que es el diagnóstico más probable:

  Físultulas arteriovenosas.

  Hemangiomas

  Metástasis de melanoma

  Hepatocarcinoma múltiple

  Quistes simples

Este enlace puede resultarte útil:
http://radiopaedia.org/articles/intracranial-metastatic-melanoma-2

Caso 254

Paciente que acude a la consulta por chequeo general.

¿Qué tipo de patrón presenta la radiografía?   Patrón alveolar
  Patrón intersticial
  Patrón nodular
  San Francisco Javier
  San Fermin


¿Que patología sospecharíamos más probablemente en este paciente?   Sarcoidosis
  Talcosis
  Inmunoterapia intravesical BCG
  Tuberculosis miliar
  EPOC

Patrones en radiología de tórax. dx diferencial del patron miliar.

Caso 253

Paciente de 47 años con carcinoma endocrino con metástasis hepáticas. Se realiza una valoración previa a la radioembolización. A continuación se muestran las imágenes angiográficas.

¿Qué afirmación no es cierta?

   No hay variantes anatómicas en la vascularización hepática.

  La arteria hepática izquierda nace próxima a la salida de la arteria gastroduodenal, 
          hallazgo que obliga a  embolizar la arteria gastroduodenal, imagen 5. 

  La imagen 3 corresponde a la hepática propia.

  La imagen 1 corresponde con la arteria esplénica.

  La imagen 2 corresponde con la arteria gastrica izquierda.

¿Qué afirmación no es cierta?

 La imagen 6 corresponde con la arteria hepática izquierda.

 La imagen 7 corresponde con la arteria hepática derecha.

 En la valoración previa a la embolización se introducen  macroagregados de albúmina marcada con Tc99

 Las microesferas utilizadas para la radioembolización están marcadas con el isotopo Itrio-90 (90Y)

 La trombosis portal es una contraindicación absoluta para realizar una radioembolización.

Caso 252

Paciente de 77 años que acude a urgencias por malestar general. Satura al 89%. No refiere disnea ni clínica cardiovascular. No dolor abdominal ni clínica genitourinaria. 

Hemodinamicamente estable con PA 117/69 mmHg, FC 77 lpm y Tª de 35.6 ºC. Saturación de 89-90% que aumenta a 94% con la inspiración profunda.

Orientada en persona y espacio, pero no en tiempo. No flapping.

Auscultación cardiaca: rítmica, soplo sistólico aórtico.

Abdomen: blando, depresible y no doloroso. Ruidos presentes.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales. Resto de parénquima pulmonar con murmullo vesicular conservado.

Extremidades inferiores: edema bilateral con fovea, no sabe precisar si más o menos que los días previos.

Se realiza radiografía de tórax PA y lateral.

¿Cual es su diagnóstico radiológico?   Neumotórax
  Neumomediastino
  Neumoperitoneo
  Neumotorax + neumomediastino
  Neumomediastino + neumoperitoneo

¿Cual es la causa más frecuente de esta patología?   Lesión traqueal
  Barotrauma
  Maniobras de valsalva
  Perforación de víscera hueca
  Hernia de hiato

La causa más frecuente de neumoperitoneo es la perforación de víscera hueca, sobre todo la perforación de una úlcera péptica. Se han descrito casos asociados a lesiones en el sistema respiratorio, tanto por lesión directa como indirecta por barotrauma. En estos casos suele producirse asociación con neumomediastino y enfisema subcutáneo, generalmente tras traumatismos toracoabdominales importantes o después de intubaciones orotraqueales dificultosas y debe sospecharse la lesión de la vía respiratoria principal. También se ha observado en lactantes intubados con presiones altas, por fugas aéreas desde lesiones pulmonares periféricas y por lo general con neumotórax. Cuando la lesión de la vía aérea principal da lugar a neumoperitoneo, lo suele hacer a través de una lesión diafragmática en el contexto del politraumatismo, pasando el aire directamente a la cavidad celómica. En otras ocasiones, como en el caso que presentamos a continuación, los mecanismos de producción del neumoperitoneo pueden ser más complejos, incluso sin daño de víscera hueca abdominal, lo que puede ocasionar problemas de diagnóstico diferencial. Neumomediastino y neumoperitoneo Barotrauma Neumoperitoneo espontáneo

Caso 251

Mujer de 40 años con clínica respiratoria inespecífica y malestar general.

¿Qué observa en esta imagen?   Sobrecarga hídrica
  Bronquiectasias
  Radiografía sin hallazgos patológicos
  Adenopatías mediastínicas
  Neumonía

Se observa un aumento de densidad basal derecho en la PA, así como un borramiento del hemidiafragma derecho en la lateral, hallazgos de una consolidación posterior derecha

Sobre la radiología simple de tórax...
  La placa lateral añade más radiación al paciente con respecto a la PA, por lo que habitualmente se omite, y su realización debe ser justificada individualmente.
  Las áreas ciegas de la radiografía PA suponen más del 25% de los pulmones.
  El signo de la silueta establece que dos estructuras de igual densidad no sufrirán borramiento de sus contornos siempre y cuando estén en contacto directo.
  El signo de la silueta fue descrito originalmente por Felson, y hoy en día ha perdido utilidad clínica, frente a signos más modernos.
  La proyección lordótica nos ayudaría a visualizar mejor las bases pulmonares, una de las áreas ciegas en una radiografía estándar.

La radiografía simple de tórax consta habitualmente de una proyección PA y una lateral, puesto que son complementarias, y realizar sólo una de las dos proyecciones puede llevarnos a error
Las áreas ciegas de la proyección PA, como los ápices pulmonares, las áreas retrodiafragmáticas y el espacio retroesternal, suponen hasta un 26% del área pulmonar (Según un estudio de Chotas y Ravin (1994) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7972752 El signo de la silueta establece que dos estructuras de igual densidad SÍ sufrirán borramiento de sus contornos siempre y cuando estén en contacto directo; fue un signo descrito por Felson, y es el signo fundamenteal en el que se basa la interpretación de la radiología simple. En el caso de la proyección lordótica, nos ayudaría a ver los ÁPICES pulmonares, no las bases.
Aquí un poco de literatura para interpretar placas de tórax: http://www.radiologyassistant.nl/en/p497b2a265d96d/chest-x-ray-basic-interpretation.html https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/Index.html

CASO 250

Varón de 77 años que acude con disnea de moderados esfuerzos de meses de evolución. Se le realiza Angio-TC para descartar TEP y esto es lo que se observa:

¿Con esta imagen cuál sería el primer diagnóstico:?   Colelitiasis múltiple
  Adenomiomatosis vesicular calcificada
  Es un tipo de colecistitis crónica
  Carcinoma vesicular
  Colecistitis xantogranulomatosa
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la verdadera:?   El síndrome de Mirizzi se caracteriza por neumobilia, distensión de asas, con un cálculo en un asa.
  En la colecistitis xantogranulomatosa se conoce también como enfermedad diverticular por la formación de divertículos conocidos como senos de Rokitansky-Aschoff.
  En la adenomiomatosis puede verse afectación de órganos adyacentes con infiltración de la grasa y dilatación de la vía biliar, por ello hay que hacer diagnóstico diferencial con carcinoma de vesícula.
  Tanto la colecistitis crónica tipo vesícula en porcelana como el síndrome de Mirizzi tienen un riesgo aumentado de carcinoma.
  En el íleo biliar es característica la presencia de un cálculo en el conducto cístico con dilatación secundaria de la vía biliar

CASO 249

Mujer de 60 años diagnosticada y tratada de un carcinoma papilar de tiroides. Se realiza TC de control en el que se observa lo siguiente:

¿Con esta imagen cuál sería el primer diagnóstico:?   Colecistitis aguda simple
  Colecistitis gangrenosa
  Colecistitis enfisematosa
  Colecistitis xantogranulomatosa
  Adenomiomatosis vesicular
¿Sobre esta patología cuál es la falsa:?   Es un tipo de colecistitis aguda
  Es típica de mujeres entre 60-70 años
  Se observa un engrosamiento de la pared de la vesícula por extravasación de bilis y acúmulo de macrófagos ricos en lípidos
  Es característico la presencia de membranas intraluminales
  El principal diagnóstico diferencial se debe realizar con el carcinoma de vesícula.

Caso 248

Varón de 50 años que acude a urgencias por un dolor en fosa lumbar derecha, acompañado de nauseas y vómitos.
Se le realiza una ecografia abdominal de urgencia.

Según la clínica del paciente y las imágenes, ¿cual cree que será el juicio diagnóstico?
   Infarto renal
  Quiste parapielico
   Dilatación de la arteria renal
   Litiasis ureteral
   La ecografía es totalmente normal.

Se trata de un cólico renal, donde se puede observar una litiasis en ureter proximal que causa una pequeña dilatación del sistema colector.

¿A que grado de hidronefrosis correspondería?
   Grado 0
  Grado I
  Grado II
  Grado III
  Grado IV

Se trata de un Grado I/IV ya que se ve una dilatación de la pelvis intrarrenal.

Caso 247

Paciente de 13 años que acude a urgencias tras caerse de un columpio de cabeza contra el suelo.

¿Qué hallazgos encontramos en la imagen?
  Se observan dos líneas de fractura craneal, uno anterior y uno posterior
  No se observa un sangrado intracraneal agudo
  Existe una asimetría en los ventrículos laterales, probablemente postraumática (debida a edema)
  La fractura no es quirúrgica, ya que los huesos temporales y la base del cráneo se encuentran respetados
  Todas las respuestas anteriores son verdaderas

Se aprecia una única línea de fractura, en el hueso occipital, que afecta a la base del cráneo, aunque no a los huesos temporales, que se encuentran intactos. Se observa una asimetría clara en los ventrículos laterales, una variante de la normalidad relativamente frecuente en la infancia, sin significado patológico demostrado. Por lo tanto, la respuesta correcta es la número 2, puesto que no hay un sangrado intracraneal, y el resto son falsas

¡Un poco de anatomía!
  La sutura metópica separa el hueso occipital del parietal
  La sutura occipital separa el hueso occipital derecho del izquierdo
  La base del cráneo se divide en fosa anterior (compuesta por los huesos frontal, etmoides y esfenoiedes) y fosa posterior (compuesta por los huesos temporal y occipital)
  El Bregma y el Lambda son los límites de la sutura sagital
  La lámina cribosa del esfenoides se sitúa a ambos lados de la crista galii

1.-La sutura metópica separa ambos huesos frontales en los niños; la que separa el hueso occipital del parietal es la lambdoidea. 2.-Sólo hay un hueso occipital!! 3.- Es cierta, solo que falta la fosa media (donde se encuentra la silla turca, entre otras cosas). 4.- Es correcta! el Lambda posterior y el Bregma anterior. 5.- La lámina cribosa es parte del etmoides

CASO 246

Mujer de 60 años, asintomática, que acude a realizarse una ecografía de abdomen  por revisión general.
Se encuentran dos lesiones quísticas, en riñón derecho. Fíjese en la de mayor tamaño

 

Dentro de las lesiones quísticas, ¿Cual crees que la definiría?    Quiste simple
  Angiomiolipoma
   Quiste complejo
   Absceso
   Oncocitoma

la respuesta correcta es QUISTE COMPLEJO, puesto que se trata de una lesión anecoica (contenido líquido), bien delimitada, de pared fina y lisa; que a su vez contiene un pequeño tabique fino (de ahí la distinción de quiste complejo/quiste simple (sin tabiques)

Según la clasificación de BOSNIAK, elija la opción correcta según su tipo y tratamiento    Tipo I, tratamiento quirúrgico
  Tipo I, no más exploraciones
   Tipo III, tratamiento quirúrgico
   Tipo II, no más exploraciones
   Tipo IV, tratamiento quirúrgico

Caso 245

¿Con respecto al material empleado en la cateterización vascular señale la respuesta correcta. ?   La imagen A representa agujas metálicas o trócares cuyo grosor se mide en la escala de gauge a mayor número mayor calibre.
  La imagen B corresponde con un catéter que se clasifican según la escala French (en la que 1 F es aproximadamente 0,3 mm).
  La imagen C corresponden a alambres o guías que se miden en pulgadas.
  La imagen D corresponde a un introductor que son empleados para obtener menor fricción en el acceso vascular aumentando el calibre del orificio vascular.
  La arteria que más frecuentemente se emplea en los procedimientos vasculares es la arteria radial.

La respuesta correcta es la D. La respuesta A es falsa porque el grosor de la agujas se mide en la escala Gauge en la que a mayor número menor es el grosor (ejemplo: 16 G= 1,65 mm o 23 G=0,64 mm). Las respuestas B y C son falsas ya que las imágenes están invertidas, es decir, la imagen B representa una guía o alambre y la imagen C catéteres. La arteria más frecuentemente empleada es la arteria femoral común, aunque cada vez es más común el uso de la arteria radial.

¿Qué es cierto sobre las complicaciones de los accesos vasculares?   Se puede asumir que un 20 % de los pacientes presentarán complicaciones locales.
  Los hematomas inguinales son más frecuentes en caso de punción arterial infraligamentaria.
  El tratamiento de los seudoanaeurismas post-punción incluye la compresión extrínseca para cerrar el cuello o la inyección intraaneurismática de trombina.
  Los parches hemostásicos liberan sustancias que disminuyen la hemostasia local.
  Todas son ciertas.

La respuesta correcta es la 3. Se puede asumir que que un 2-6 % de los pacientes presentarán complicaciones locales tras cateterización vascular. En caso de punción supraligamentaria, es decir en los casos en los que se haya accedido a la arteria iliaca extrena, los hematomas inguinales son más comunes, ya que la arteria al no tener plano óseo posterior resulta difícilmente compresible. Los parches hemostásicos liberan sustancias que aumentan la hemostasia local y son especialmente útiles en punciones con catéteres inferiores a 7F.